Sammanfattning | Kombinerade hormonella preventivmetoder | Gestagena metoder | Akut antikonception | Referenser |Sammanfattning
Hormonella preventivmedel finns i form av kombinationer av östrogener och gestagener, respektive enbart gestagener. Kombinerade hormonella preventivmedel (som innehåller både östrogen och gestagen) finns i form av p-piller, p-plåster och p-ring. Alla kombinerade metoder ökar trombosrisken men har mycket god preventiv säkerhet och flera positiva hälsoeffekter.
Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3-7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.
Gestagena metoder finns som låg-, mellan- och högdospreparat i olika beredningsformer. Effektiviteten och verkningsmekanismen varierar mellan de olika doserna och beredningarna. Gestagena metoder ökar inte trombosrisken.
Akutpreventivmedel är en tillfällig behandling och kan användas efter ett oskyddat samlag för att förhindra oönskad graviditet.
Kombinerade hormonella preventivmetoder
Kombinerade hormonella preventivmetoder i form av p-piller, p-plåster och p-ring är mycket säkra. De innehåller etinylöstradiol eller 17β-östradiol, samt gestagen av olika typ. Rätt använda har de Pearl Index 0,5-1,5. Huvudsaklig verkningsmekanism är hämning av ägglossningen.
Positiva hälsoeffekter
- Minskad smärta vid menstruation.
- Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi.
- Regelbundna blödningar eller blödningsfrihet.
- Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor.
- Positiv effekt på fertiliteten efter avslutad behandling.
- Minskad risk för äggstockscancer, livmodercancer och tarmcancer
Negativa hälsoeffekter
- Ökad risk för venös tromboembolism (VTE)
Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken, men gestagenkomponenten modifierar risken. Kombinerade p-piller, som innehåller levonorgestrel, medför något lägre risk för venös trombos än preparat med övriga gestagener.
Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder p-piller är 1/10 000. För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 2-4/10 000, att jämföra med incidensen vid graviditet, som är 6-10/10 000.
Kontraindikationer
- Pågående eller tidigare djup ventrombos (DVT), samt trombosbenägenhet till följd av annat tillstånd eller behandling
- Förekomst av DVT hos förstagradssläkting (föräldrar, syskon)
- Pågående eller tidigare hormonberoende tumör
- Migrän med aura
- Pågående leversjukdom
Faktorer att ta hänsyn till som ökar risken för DVT är ålder > 35 år, övervikt, rökning, förekomst av koagulations- eller fibrinolysrubbningar, SLE, hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, lupusantikoagulans, inflammatorisk tarmsjukdom, malignitet, kirurgi och immobilisering.
Bröstcancerrisk
Pågående behandling med kombinerade metoder medför en liten ökad risk för bröstcancer, men den absoluta risken hos unga kvinnor är mycket låg, varför den i praktiken är försumbar. Riskökningen försvinner inom fem år efter avslutad behandling.
När det gäller kvinnor med hereditet för bröstcancer, är kunskapsläget för närvarande oklart om riskökning vid behandling med hormonella preventivmetoder (kombinerade såväl som enbart gestagena metoder). En viss riskökning kan inte uteslutas, men eftersom kombinerade preventivmedel visats skydda mot annan form av cancer som dessa kvinnor har en ökad risk för, så anses nettoeffekten snarast gynnsam.
Vanliga biverkningar
Vanligaste biverkningarna initialt är illamående, småblödningar, bröstspänningar, huvudvärk, humörförändringar, sänkt sexuell lust samt viktförändringar. I de flesta fall försvinner besvären inom några månader. Om biverkningarna kvarstår kan byte till preparat med annan hormonprofil övervägas.
P-piller
Kombinerade p-piller är det vanligaste preventivmedlet hos unga kvinnor i Sverige idag. Monofasiska p-piller innehåller samma dos av östrogen och gestagen i varje tablett. I p-piller av flerfastyp varieras doserna av gestagen/östrogen under en tablettperiod. För en översikt av olika p-piller och deras hormoninnehåll samt östrogen- respektive gestagenprofil, se figur 1.
Vid förskrivning rekommenderas en noggrann anamnes med beaktande av riskfaktorer och hereditet samt blodtryckskontroll.
Vid nyförskrivning rekommenderas i Kloka Listan som förstahandsval ett monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel:
- Abelonelle, Prionelle, Rigevidon (etinylöstradiol + levonorgestrel)
Som andrahandspreparat med annan hormonprofil rekommenderas i Kloka Listan:
- Yaz (etinylöstradiol + drospirenon)
| Figur 1. Översikt av olika p-piller och deras hormoninnehåll samt östrogen- respektive gestagendominans baserat på surrogatmarkörer (se nedan). |
Östrogen-
profil |
|
Östrogen ug/dag |
Gestagen ug/dag |
| |
Diane* |
35 EE |
2000 CPA |
|
|
Yasmin |
30 EE |
3000DSP |
| Desolett |
30 EE |
150 DG |
| Orthonett Novum |
35 EE |
500 NET |
| Restovar |
37,5 EE |
750 LYN |
| Cilest |
35 EE |
250 NGM |
| Yaz/Yasminelle |
20 EE |
3000DSP |
| Synfase |
35 EE |
500-1000-500 NET |
| Trinovum |
35 EE |
500-750-1000 NET |
| Mercilon |
20 EE |
150 DG |
Trinordiol/
Trionetta/ Triregol |
30-40-30 EE |
50-75-125 LNG |
Abelonelle/Prionelle/
Rigevidon/ Neovletta |
30 EE |
150 LNG |
Gestagen-
profil |
|
|
| |
| *I Sverige enbart registrerat som aknemedicin. |
Tabellen baseras på effekten av olika preparat på ett flertal hormonkänsliga markörer, exempelvis transportprotein (SHBG, ceruloplasmin, transcortin med flera), tillväxtfaktorer, lipoprotein och koagulationsfaktorer. Information har inhämtats från produktmonografier och registreringshandlingar och sammanställts av professor emeritus Bo von Schoultz.
CPA = cyproteronacetat, DG = desogestrel, DSP = drospirenon, EE = etinylöstradiol, LNG=levonorgestrel, LYN = lynestrenol, NET = noretisteron, NGM = norgestimat
P-ring
P-ring är ett kombinerat hormonellt preventivmedel i form av en plastring. En ring sätts in i slidan och tas ut efter tre veckor. Fjärde veckan är ringfri. P-ring är en lämplig metod vid risk för tablettglömska och sväljsvårigheter samt kan användas vid magtarmsjukdom. P-ringen ger bra blödningskontroll.
Rekommenderas i Kloka Listan:
- Nuvaring (etinylöstradiol + etonogestrel)
P-plåster
P-plåster är ett kombinerat hormonellt preventivmedel. Ett plåster appliceras en gång per vecka i tre veckor. Fjärde veckan är plåsterfri. Plåster är en lämplig metod vid risk för tablettglömska och sväljsvårigheter samt kan användas vid magtarmsjukdom. Plåstren kan ge lokal hudirritation.
Klokt råd 2012
Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3-7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.
Gestagena metoder
Till de gestagena metoderna hör minipiller, hormonspiral, mellandoserat gestagen, implantat och p-spruta. Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder.
Verkningsmekanismen är framför allt en påverkan på livmoderhalssekret och livmoderslemhinna. Ju högre gestagendos desto större sannolikhet är det att även ägglossningen hämmas. Någon ökad trombosrisk föreligger inte.
De vanligaste gestagena biverkningarna är humörsvängningar, bröstsvullnad, viktökning och akne. Blödningsmönstret påverkas ofta. Amenorré är inte ovanligt.
Kontraindikationer
- Pågående leversjukdom
- Bröstcancer
Gestagena metoder indelas i:
- lågdosgestagen: minipiller och hormonspiral
- mellandosgestagen: implantat (p-stav) och tabletter
- högdosgestagen: p-spruta
Lågdoserade gestagenmetoder
Minipiller
Minipiller ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år samt under amning. Huvudsakliga verkningsmekanismen är en förändring av cervixsekretet, vilket försvårar passage av spermier. Minipiller ger sämre preventiv säkerhet än kombinerade hormonella preventivmedel och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. Metoden kräver regelbundet intag och kan ge förändring av blödningsmönstret. Ingen ökad risk för urkalkning av skelettet föreligger hos användare av lågdoserade gestagenmetoder.
Rekommenderas i Kloka Listan:
Hormonspiral
Hormonspiralen är ett intrauterint inlägg som är godkänt för fem års användning. Det har framför allt lokal effekt i livmodern med mycket låg systemeffekt. Den preventiva säkerheten är jämförbar med sterilisering.Spiralen ger en minskad blödningsmängd och därmed minskad anemi samt minskad risk för endometriecancer. Ger ofta initialt småblödningar och därefter sparsamma blödningar eller amenorré. Den används även som behandling av menorragi och dysmenorré. Snabb återgång av fertiliteten sker efter uttagande.
Rekommenderas i Kloka listan:
Mellandoserade gestagenmetoder
Gestagendosen är så pass hög att ägglossningen hämmas effektivt. Preventiva säkerheten är lika stor som med kombinerade p-piller. Blödningsmönstret kan variera, en del kvinnor får regelbundna blödningar, andra oregelbundna blödningar och en del blir blödningsfria.
Rekommenderade preparat i Kloka Listan är:
- Cerazette (desogestrel) tablett
- Nexplanon (etonogestrel) implantat är godkänd för 3 års användning
Staven placeras subkutant på den icke-dominanta överarmens insida.
Högdoserade gestagenmetoder
Hämning av ägglossningen ger en hög preventiv säkerhet. Risk finns för förlust av benmassa på grund av att den endogena östrogenproduktionen blir låg, vilket särskilt skall beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år.
Administrationssättet ger hög compliance. Oregelbundna, ibland svårbehandlade, blödningar kan uppstå. Många blir helt blödningsfria under behandlingen. Återgång av fertiliteten kan dröja upp till ett år efter avslutad behandling, vilket bör beaktas vid val av denna metod.
Endast en beredning finns:
- Depo-Provera (medroxyprogesteron) injiceras djupt intramuskulärt var 3:e månad.
Akut antikonception
Akut antikonception ger bättre skydd ju tidigare det tas. Norlevo i engångsdos har effekt upp till tre dygn efter oskyddat samlag, ellaOne upp till fem dygn. Metoden hämmar eller förskjuter ägglossningen.
- Norlevo (levonorgestrel) receptfritt
- ellaOne (ulipristal) receptbelagt
Kopparspiral är en effektivare metod, om insättning sker inom 5 dygn efter oskyddat samlag.
Expertrådet för obstetrik och gynekologi