Medicinska behandlingsprinciper vid bröstcancer

Inledning | Sammanfattning | Primär behandling av operabel bröstcancer | Tilläggsbehandlingar | Behandling av biologiskt/icke operabla bröstcancrar | Behandling av bröstcanceråterfall


Inledning

Den ålderskorrigerade bröstcancerincidensen fördubblades nästan mellan 1960 och 2000. Siffror från cancerregistret visar att i Sverige fick 7 059 kvinnor och 37 män diagnosen bröstcancer år 2006. Motsvarande siffra för Stockholms- och Gotlandsregionen är 1 502 kvinnor och 7 män. År 2006 avled 1 506 kvinnor och 9 män i Sverige på grund av bröstcancer. I Stockholms- och Gotlandsregionen var samma siffra 280 kvinnor och två män.

Sammanfattning

I Sverige har överlevnaden i bröstcancer ökat från 65 procent i mitten på 1960-talet till 85 procent i mitten på 1990-talet. De senaste siffrorna från Socialstyrelsens öppna jämförelse för år 2008 visar att femårsöverlevnaden för bröstcancer i Stockholm är drygt 89 procent, vilket för närvarande är bäst i Sverige. Sverige är också det land i Europa som har de bästa siffrorna i bröstcanceröverlevnad.

De siffror som registrerats för bröstcancer avseende högre överlevnad och reducerad mortalitet beror sannolikt till största delen på adjuvanta behandlingsstrategier samt till en del på användandet av tidig diagnostik inom ramen för mammografiscreening.

Behandlingsstrategier och målsättning beror på sjukdomens stadium och bröstcancertumörens egenskaper (för detaljer hänvisas till det nationella bröstcancervårdprogrammet www.roc.se – nationellt vårdprogram, lokala tillämpningar finns också framtagna i ett regionalt vårdprogram för Stockholm- Gotlandsregionen). Sedan år 1976 finns det en regional programgrupp för bröstcancervård i Stockholms- och Gotlandregionen. Det finns också ett regionalt bröstcancerregister där sjukdomsstadium, primär behandling, tidpunkt och plats för eventuellt återfall har registrerats. Vårdprogrammet håller nu på att expanderar till ett nationellt täckande kvalitetsregister, INKA projektet med bas i Stockholm.

Primär behandling av operabel bröstcancer

Tumörer som bedöms biologiskt operabla opereras i allmänhet primärt med bröstbevarande kirurgi följt av strålbehandling eller mastektomi. På unifokala tumörer är behandlingarna likvärdiga vad det gäller överlevnad, där man har följt patienterna i 20 års tid efter den primära behandlingen.

Utöver kirurgi får bröstcancerpatienterna ofta ett antal tilläggsbehandlingar som omfattar olika endokrina terapier, olika cytostatikabehandlingar, strålbehandling och delvis immunologiskt verkande terapi i form av den monoklonala antikroppen trastuzumab. Tilläggsbehandlingar reducerar risken för bröstcanceråterfall och förbättrar totalöverlevnaden.

Tilläggsbehandlingar

Postoperativ endokrin terapi
Patienter med hormonkänslig bröstcancer, (östrogen-/progesteronreceptorpositiv cancer) bör erbjudas postoperativ endokrin terapi. Vanligtvis erbjuds patienter med låg risk för återfall fem års terapi med tamoxifen. För patienter som har högre risk för återfall är det ibland lämpligt att ge en sekvens av tamoxifen i två till tre år följt av en aromatashämmare i två till tre år (anastrozol, eller exemestan). Det har i december 2008 presenterats data att letrozol följt av tamoxifen synes effektivare än omvänd sekvens. Patienter med hög risk för återfall rekommenderas ofta fem års direkt terapi med aromatashämmare (anastrozol eller letrozol). Det finns även data som ger stöd för ytterligare överlevnadsvinst om den endokrina terapin fortsätter efter fem år. En studie påvisar att fortsatt terapi under fem år med aromatashämmaren letrozol efter fem års primär terapi med tamoxifen ger ytterligare en liten överlevnadsvinst.

För bröstcancerpatienter som får adjuvant kemoterapi ska den endokrina terapin ges efter den avslutade kemoterapin.

Kemoterapi
Patienter med tumörer med bristande hormonkänslighet eller biologiskt aggressiva bröstcancrar ska erbjudas adjuvant polykemoterapi där standardregimerna ges var tredje vecka i totalt sex kurer.

Patienter med lymfkörtelpositiv sjukdom rekommenderas taxanbaserad kemoterapi, för de med ogynnsamma prognosfaktorer rekommenderas detta i första hand inom ramen för klinisk studie. För patienter som har tumörer med lägre riskprofil, speciellt de med lymfkörtelnegativ cancer, rekommenderas så kallad FEC-behandling (5-fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid) istället för taxanbaserad terapi. För patienter som har komorbiditeter, speciellt där man har oro avseende hjärtfunktionen kan man istället ge CMF-terapi (cyklofosfamid, metotrexat, 5-fluorouracil).

Biverkningarna av cytostatikabehandlingarna är beroende på regimer och till viss del på dosintensitet. De tidigare problemen med illamående och kräkningar är numera ett väsentligen mindre problem genom användandet av moderna antiemetika. De vanligaste biverkningarna är påverkan på benmärgen och därigenom sekundära infektionskomplikationer och biverkningar från gastrointestinaltraktus.

För regimer som innehåller taxan ser man ibland specifika biverkningar i form av neuropatibesvär och smärtproblematik de första dagarna efter given regim. I de fall där patienten samtidigt ska ha radioterapi och endokrin terapi är behandlingssekvensen sådan att man startar med kemoterapi följt av strålbehandling och endokrin terapi.

Trastuzumabterapi
För de ungefär 15 procent av bröstcancrarna som har tumörer med ett primärt överuttryck av tillväxtfaktorreceptorn HER2/neu rekommenderas ett års adjuvant trastuzumabterapi givet var tredje vecka. Studier pågår avseende optimal behandlingslängd samt om annan peroralt given drog kan ge en likvärdig behandlingseffekt.

Postoperativ strålbehandling
Alla patienter som opereras med bröstbevarande kirurgi ska i princip alltid erbjudas postoperativ strålbehandling. För patienter med bröstcancer spridd till lymfkörtlarna, antingen efter bröstbevarande kirurgi eller efter mastektomi rekommenderas postoperativ strålbehandling, speciellt för de med flera angripna lymfkörtlar i armhålan. För yngre kvinnor som opereras med bröstbevarande kirurgi rekommenderas alltid extra stråldoser mot själva operationsområdet. Den sammanlagda tidsåtgången för den postoperativa strålbehandlingen är drygt tre veckor hos de patienter som får något högre dagsdoser och totalt 6,5 veckor för de patienter som ska få så kallad boostbehandling.

Biverkningarna av den postoperativa strålbehandlingen är ömhet och rodnad i det strålbehandlade området. Besvären är övergående och lindras med olika mjukgörande salvor och ibland kan man under en kortare period använda en medelpotent steroidkräm.

Behandling av biologiskt/icke operabla bröstcancrar

Primär behandling med cytostatika eller endokrin terapi istället för primär kirurgi rekommenderas av följande orsaker:

1. Tumören kan tekniskt inte opereras radikalt även om mastektomi genomförs.
2. Reduktion av tumörstorleken önskas för att kunna genomföra bröstbevarande operation.
3. Bedömning av tumörens behandlingskänslighet önskas.

För tumörer med bristande hormonkänslighet eller för tumörer som är totalt hormonreceptornegativa rekommenderas numera alltid en kombinationsterapi med antracyklin och taxan. Patienterna följs kliniskt efter varje kur och i allmänhet ges sex stycken preoperativa behandlingskurer innan patienten genomgår definitiv kirurgi. För vissa patienter genomförs ibland stadieindelning med sentinel node-biopsi tekniken för att avgöra om tumören är mikroskopiskt spridd eller inte till armhålans portvaktslymfkörtel, innan start av den preoperativa kemoterapin. Sentinel node-biopsi tekniken används i stort systematiskt också för alla patienter med operabel bröstcancer eftersom denna strategi ger mindre morbiditet från den opererade sidans arm och man anser att tekniken har tillräcklig sensitivitet/specificitet jämfört med konventionell operation av armhålans lymfkörtlar. Patienter som har en starkt hormonkänslig tumör, överutryck av både östrogen- och progesteronreceptorn med hög intensitet hos alla/nästan alla cancerceller kan erbjudas primär endokrin terapi, vanligtvis i form av aromatashämmarbehandling.

För patienter där vare sig kemoterapi och/eller endokrin terapi lämpar sig kan ibland primär radioterapi ges, om kirurgi inte kan genomföras av ovan nämnda skäl.

Behandling av bröstcanceråterfall

För patienter som får ett lokalt återfall, speciellt i ett bröst som är primärt opererat med bröstbevarande kirurgi har efterföljande behandling en kurativ intention. Patienter med loko-regionala återfall kan i ganska hög frekvens bli långtidsöverlevande. Om man däremot har ett återfall till hjärna, lunga, lever eller andra viscerala organ eller till skelettet är möjligheten till botande behandling liten. Dock måste man noggrant understryka att man för många av dessa patienter kan få mycket långvariga och meningsfulla palliationer som sträcker sig över flera år, där behandlingsomgångar kan följas av perioder utan behandling eller behandlingar med låg intensitet och ringa biverkningar. I detta sammanhang är det värt att påpeka att röntgenologiskt påvisade ”återfall” bör om möjligt morfologiskt verifieras för att säkerställa diagnosen (för att utesluta benigna förändringar, metastaser av annan cancersjukdom).

Vid valet av behandling tar man hänsyn till tumörens egenskaper och tidsintervallet från primärtumören till återfallet samt vilka tidigare terapier som givits. Vidare finns det data som påvisar en bristande stabilitet avseende uttrycket av östrogenreceptor, progesteronreceptor och av cancergenen HER2/neu, i jämförelsen mellan primärtumör och motsvarande återfall. Flertalet av patienterna har dock ett stabilt uttryck av dessa faktorer under tumörsjukdomens progress.

Återfall av endokrint hormonkänslig bröstcancer
I första hand ges hormonell terapi med aromatashämmare (anastrozol, letrozol). För patienter som initialt svarar på denna terapi kan man rekommendera ytterligare linjer med hormonellt verkande preparat såsom tamoxifen, aromatashämmaren exemestan eller fulvestrant*.

Återfall av tumör med bristande hormonkänslighet och/eller biologiskt aggressiv bröstcancer
Man bör i första hand använda sig av cytostatika med högst aktivitet mot bröstcancer, antracykliner och taxangruppen är ofta aktuella. Man kan antingen ge monoterapi med taxaner eller en kombination av antracyklin/taxan men om patienten nyligen fått dessa behandlingar adjuvant eller neoadjuvant bör andra strategier användas. I första hand bör man då använda sig av capecitabin som ges peroralt eller vinorelbin. För patienter som svarar på första linjens återfallsbehandling är möjligheterna till behandlingssvar på ytterligare linjers behandling mycket större jämfört med de patienter som inte har svarat på tidigare behandlingsförsök.

Tumörer med överuttryck av onkgenen HER2/neu
Rekommenderad behandling bör alltid vara trastuzumab kombinerat med kemoterapi. Kombinationen med endokrin terapi är sannolikt ett mindre bra alternativ. För att minska risken för hjärttoxicitet bör behandlingen i allmänhet inte kombineras med antracykliner. Ett antal nya preparat är under utveckling för denna grupp; lapatinib* är registrerat.

Skelettmetastaserande sjukdom
Strålbehandling är ofta förstahandsbehandling för metastaslokalisation. Ofta kombineras strålbehandling med bisfosfonater som också kan minska smärtproblematiken och progressen av sjukdomen i skelettet. Bisfosfonater kan antingen ges intravenöst (i första hand rekommenderas Pamidronat), eller peroralt (klodnorat eller ibandronat).

*Ej prisförhandlat/ej godkänt av TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket).