Syfte | Inledning | Farmakologisk behandling | Evidensläget | Referenser
Syfte
Denna rapport vänder sig till primärvårdsläkare och syftar till att ge en allmän orientering om det aktuella kunskapsläget när det gäller farmakologisk behandling av prostatacancer. För mer detaljerad information hänvisas till kommande fullständigt regionalt vårdprogram inom ramen för det medicinska programarbetet i Stockholms läns landsting.
InledningHos svenska män är prostatacancer den vanligaste cancerformen och också den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken. I Sverige fick år 2002 strax under 8 000 män diagnosen prostatacancer och cirka 2 300 dog av sjukdomen.
Cirka 40 procent av alla nya fall behandlas primärt farmakologiskt, i första hand med någon form av hormonbehandling. I huvudsak ges sådan behandling till patienter med primärt icke botbar tumör. Till enstaka kategorier ges adjuvant eller neoadjuvant hormonbehandling.
Farmakologisk behandlingProstatacancer är vanligen beroende av testosteron för sin tillväxt och hormonbehandling avser att eliminera denna effekt. Effekten kan uppnås genom att testosteronet elimineras (kirurgisk och farmakologisk kastrering) eller genom att förhindra testosteronets upptag eller bindning till cellerna.
Effekten av kirurgisk kastrering (ablatio testis eller orkidektomi), ett litet ingrepp som kan utföras i lokalanestesi, och farmakologisk kastrering med GnRH (LHRH)-agonister eller östrogener är likvärdiga (bevisgrad 1 - enligt SBU). Antiandrogener blockerar testosteronreceptorerna och åstadkommer på detta vis en kastreringseffekt som inte är helt likvärdig med kirurgisk kastrering och GnRH-behandling (bevisgrad A).
Långtidsbehandling med antiandrogener i kombination med kirurgisk eller farmakologisk kastrering, så kallad total androgenblockad (TAB), har i stora metaanalyser visats ge en liten (<10 %) överlevnadsvinst jämfört med enbart GnRH-agonister eller orkidektomi (bevisgrad 1). Det är dock tveksamt om denna effekt är kliniskt relevant och kombinationen rekommenderas därför inte.
Bieffekter av kastreringVid kastrering drabbas patienterna vanligen av impotens och minskad libido. Många patienter får besvär av värmekänsla och svettningar. De senare symtomen kan behandlas med exempelvis cyproteronacetat eller östrogen (bevisgrad 4, klinisk erfarenhet). Andra bieffekter av kastreringsbehandling är framför allt smärtsam gynekomasti, måttligt uttalad anemi, osteoporos, reduktion av muskelmassan, viktuppgång, trötthet och depression. En del patienter kan slippa smärtsam gynekomasti om strålbehandling med 20 Gy i engångsdos ges lokalt mot bröstkörtlarna två veckor innan östrogen- eller antiandrogenbehandlingen startas (bevisgrad 2).
Cytostatikas plats vid prostatacancerbehandling har varit oklar. Data från studier som genomförts på senare tid har dock visat att flera cytostatika och cytostatikakombinationer har en symtomlindrande och sjukdomsbromsande effekt vid hormonrefraktär sjukdom. Dessa positiva effekter måste för den enskilde patienten vägas mot de bieffekter som kan uppkomma i denna ofta åldriga patientgrupp.
Summering av evidenslägetAdjuvant behandling med bicalutamid (antiandrogen) förefaller ge en överlevnadsvinst vid lokalt avancerad men inte vid lokaliserad prostatacancer (bevisgrad 2). Vid lokaliserad sjukdom har tvärtom en toxisk effekt av bicalutamid påvisats (bevisgrad 2).
Neoadjuvant och adjuvant hormonell behandling (GnRH-agonister) har visats ge en överlevnadsvinst i samband med strålbehandling av lokalt avancerad prostatacancer (bevisgrad 1).
Hormonbehandling av metastaserad prostatacancer är effektiv på symtom och ger en ökad överlevnad (bevisgrad 4, klinisk erfarenhet). Vid återfall efter given hormonbehandling kan skäl finnas att pröva andra hormonellt verksamma preparat men här finns ingen evidens för eller emot effekt.
Behandling med mitoxantron ger en förbättrad livskvalitet vid hormonrefraktär prostatacancer (bevisgrad 2) och taxaner ger 2-3 månaders förlängd överlevnad (bevisgrad 1).
Kastreringsbehandling bör fortsättas även hos patienter med hormonrefraktär sjukdom (bevisgrad 3).