Syfte
Denna rapport vänder sig till primärvårdsläkare och syftar till att ge en allmän orientering om det aktuella kunskapsläget när det gäller icke-kirurgiska behandlingsprinciper vid colorektal cancer. Från att ha betraktats som mycket dåligt påverkbar av medikamentell behandling, främst cytostatika, har under de senaste femton-tjugo åren positiva effekter på överlevnad och livskvalitet visats vid colorektal cancer. Dessa vinster finns dokumenterade i stora randomiserade studier och metaanalyser av dessa.
Sjukdomsstadier
Patienter med colorektal cancer behandlas vanligen i fyra sjukdomsstadier:
A. Preoperativ behandling vid rektalcancer.
B. Postoperativ adjuvant behandling vid colorektal cancer.
C. Lokoregionalt avancerad sjukdom, huvudsakligen rektalcancer.
D. Metastatisk sjukdom från colore
A. Preoperativ strålbehandling vid operabel rektalcancer
Preoperativ strålbehandling ger mindre risk för lokalrecidiv och ökad överlevnad. Patienter med låg risk ( cirka 5 procent) för lokalrecidiv efter enbart operation undantas från strålbehandling. Strålbehandlingen ges rutinmässigt under en vecka med operation i början av veckan därefter.
B. Adjuvant cytostatika
Målsättningen är att om möjligt döda den mikrometastasering som hypotetiskt kan finnas hos varje patient som nyligen opererats för en kolorektal cancer. Några positiva effekter av annan behandling än cytostatika finns ännu inte rapporterade. Kunskapsläget är mycket bättre vid koloncancer än vid rektalcancer, men båda lokalerna kan nu betraktas lika.
5-FU är den mest verksamma substansen. 5-FU med en reducerad folat (Leukovorin) minskar risken för recidiv med cirka 30 procent, det vill säga att 5- årsöverlevnaden höjs från ungefär 60 till 70 procent. Xeloda®, alltså peroralt 5-FU, ger minst samma effekt. Behandling ges i 6 månader. Då 5-FU-leukovorin och oxaliplatin ger ytterligare bättre effekt (minskar recidivrisken med ytterligare ca 20 procent, sjukdomsfri överlevnad ökar med 6 procentenheter efter 3 år) kan denna behandling rekommenderas till patienter som är beredda att acceptera de ökade biverkningarna.
| Patientinformation |
Patienter med biologisk ålder under 76 år skallinformeras om den aktuella kunskapen för att själva kunna delta i beslutet om cytostatika skall ges eller ej. |
| Stadium II |
Rekommenderas inte. Högriskpatienter (låg differentieringsgrad, kärlinväxt, stadium T4 eller få (< 12 undersökta) lymfkörtlar kan ges behandling som vid stadium III. |
| Stadium III |
6 mån peroralt capecitabin (Xeloda®) alternativt 5-FU-leukovorin eller 5-FU-leukovorin (eventuellt capecitabin) och oxaliplatin ges beroende på risk- och patientkarakteristika. | |
C. Lokalt avancerad rektalcancer
Vid inoperabel rektalcancer (cirka 10 procent av patienterna) kan strålbehandling under 5-6 veckor medföra att tumören krymper, så att den kan opereras bort och patienten bli långvarigt botad. Då cytostatika (5-FU-leukovorin eller Xeloda®) i tillägg till strålbehandlingen ökar antitumöreffekten, ges sådan behandling rutinmässigt, om inte kontraindikationer finns. Patienter i dåligt allmäntillstånd eller i mycket hög ålder kan ges strålbehandling utan cytostatika under en vecka med operation 6-8 veckor senare.
D. Metastatisk sjukdom
Kurativ behandling
Varaktig bot kan bara uppnås om det är möjligt att ånyo göra ett kurativt kirurgiskt ingrepp. Patienter med begränsad lever- och lungmetastasering kan, om de selekteras rätt nå en 5-årsöverlevnad på 30 procent. En studie med neoadjuvant och adjuvant cytostatisk behandling vid levermetastaser, det vill säga behandling både före och efter operationen, visade ökad sjukdomsfri överlevnad, och sådan behandling rekommenderas. Då vissa patienter kan få en så god tumörremission att en tidigare inexstirpabel tumör kunnat bli exstirpabel ges kombinationscytostatika (se nedan) i fall med begränsad men icke-operabel levermetastasering.
Palliativ behandling
Det är viktigt att begrunda att hos patienter med generaliserad sjukdom, där kurativ kirurgi inte är möjlig, skall palliativ behandling enbart sättas in, om det finns något symtom att palliera eller om man kan förhindra eller på ett meningsfullt sätt fördröja uppkomst av besvärande symtom.
Kirurgi, strålbehandling
Kirurgi och/eller strålbehandling skall övervägas, om det finns möjligheter att uppnå en förhöjd livskvalitet. Strålbehandling har god palliativ effekt på cancersmärtor, framför allt skelettsmärtor.
Tumördestruerande metoder
Under senare år har ett flertal olika metoder introducerats i Stockholm, exempelvis radiofrekvensbehandling och stereotaktisk strålbehandling med möjlighet att lokalt påverka tumörcellsviabiliteten. Båda dessa metoder behöver valideras i prospektiva studier. En jämförande studie påbörjas 2010.
Cytostatika och antikroppsbehandling
Palliativ cytostatika med 5-FU-baserad terapi ger förhöjd livskvalitet, och överlevnaden förlängs. Behandlingen utvärderas varannan månad. I regel ges 5-FU-leukovorin (alternativt capecitabin) med antingen irinotecan (Camptoâ) eller oxaliplatin (Eloxatinâ, Oxaliplatinâ). Äldre och påverkade patienter rekommenderas 5-FU-leukovorin (Xeloda®). Om patienterna inte svarar på eller progredierar efter den först givna behandlingen (första linjen) rekommenderas selektivt byte till den andra kombinationen, då överlevnad och välbefinnande kan påverkas. Har patienten först fått 5-FU-leukovorin med Campto® rekommenderas således 5-FU-leukovorin (alt Xeloda®) med Eloxatin®.
Cytostatikabehandlingen vid kolorektal cancer har under de senaste 10 åren utvecklats på ett positivt sätt. Medianöverlevnaden har förlängts från 5-6 månader fram till cirka 1990 till cirka 12 månader omkring 2000 och cirka 20-22 månader under senare år. Olika antikroppar, exempelvis cetuximab (Erbitux®) och panitumumab (Vectibix®) mot EGF-receptorn och bevacizumab (Avastin®), hämmande VEGF, har under senare år visats förlänga livet ytterligare någon månad. De har därför blivit rutinbehandlingar tillsammans med cytostatika till selekterade patienter. Erbitux® och Vectibix® utan cytostatika har viss effekt också som tredjelinjesbehandling, om tumören inte har muterad KRAS-gen.
| Patientinformation |
Patienter skall informeras om det aktuella kunskapsläget, så att de själva kan vara med i beslutet, om strålbehandling eller cytostatika skall sättas in. |
| Kirurgi |
Ileuspatienter bör exploreras. Det kan vara en benign orsak, som ligger bakom besvären. |
| Smärtbehandling |
Adekvat smärtbehandling skall erbjudas. Rådfråga smärtenhet. |
| Strålbehandling |
En utmärkt behandling för lokal smärta. |
| Cytostatika |
Alla patienter med generaliserad sjukdom och som inte är för gamla (biologisk ålder under 76 år) bör informeras om möjlighet till palliativ cytostatikabehandling. Denna behandling kan ges i upp till tre linjer och medför då en väsentlig överlevnadsförlängning. Om operation kan utföras efter cytostatikabehandling kan enstaka patienter botas trots spridd sjukdom. Fortfarande krävs ökad kunskap på området, varför vi rekommenderar att patienterna deltar i kliniska studier. | |