| Inledning | Epidemiologi | Etiologi | Diagnostik, utredning och klassificering | Behandling | Uppföljning | Referenser
InledningTestikelcancer är idag en av de få solida tumörsjukdomarna med mycket stor möjlighet till bot. Sedan slutet av sjuttiotalet har överlevnaden förbättrats dramatiskt från 10 procent till idag drygt 90 procent. Detta tack vare framförallt kombinationskemoterapi med cis-platinum, men också på grund av förbättringar inom kirurgi och diagnostik (datortomografi samt tumörmarkörer).
EpidemiologiTestikelcancer är en relativt ovanlig tumörform, och utgör mindre än 1 procent av alla cancerfall. Dock är testikelcancer den vanligast förekommande cancern bland unga män i åldrarna 15-35 år och den näst vanligaste i åldersgruppen 35-39 år. I Sverige rapporterades 280 fall av testikelcancer 2007. Den åldersstandardiserade incidensen är i ökande: 1988 ca 4/100 000 män och 2007 ca 6/100 000 män. Under perioden 1998-2007 var den genomsnittliga årliga incidensökningen cirka 3 procent. Förekomsten av testikelcancer är högre i Danmark och Norge, och lägre i Finland.
EtiologiDen specifika orsaken till testikelcancer är okänd, men ett flertal faktorer har associerats med en riskökning. Cancer in situ anses vara ett förstadium till testikelcancer och återfinns hos 95 procent av patienterna med testikelcancer, och hos 1 procent av befolkningen. Östrogenbalansen under fosterstadiet anses också vara av betydelse för uppkomsten av testikelcancer. Omkring 10 procent av patienterna har opererats för kryptorchism (icke normalt till pungen nedvandrad testikel). Man har nyligen påvisat en genetisk förändring på X-kromosomen som associerats till kryptorchism, men även andra genetiska förändringar har identifierats med testikelcancer. En ärftlig benägenhet påvisas för ca 1-3 procent av patienterna, där riskökningen anses störst om en broder tidigare drabbats. Ökad benägenhet för testikelcancer har också påvisats för individer med kromosomala rubbningar (47XXY). Cirka 5 procent av patienterna med testikelcancer får en andra testikelcancer.
Diagnostik, utredning och klassificeringVid utredning av misstänkt testikelcancer görs förutom kroppsundersökning också ultraljud av testiklarna, och vid misstänkt tumör opereras patienten med borttagande av testikeln via ett snitt i ljumsken. I Sverige rekommenderas även biopsi från kontralaterala testikeln för att utesluta cancer in situ. Markörprover i form av beta-HCG, S-AFP samt LD, och om möjligt PlAP, tas före och efter operationen. Även patientens hormonella status undersöks. Utredning med lungröntgen och datortomografi av thorax, buk och bäcken skall göras i nära anslutning till operationen. Patienterna skall också erbjudas spermiefrysning. Beroende på klassificering samt fynd vid den primära utredningen görs ibland förnyad stadieindelning efter sex veckor.
Tumörerna utgörs till 95 procent av så kallade germinalcells-tumörer, med ursprung i samma modercell. Dessa klassificeras huvudsakligen i två typer, seminom respektive icke-seminom, med biologiskt och kliniskt skilda beteenden.
Seminom utgör 50-55 procent, och av dessa patienter har 80 procent sjukdom begränsad till testikeln. Icke-seminom (blandtumörer) utgör ca 40-45 procent, och inom denna grupp har hälften av patienterna spridd sjukdom redan vid diagnos.
BehandlingSedan 1981 finns för patienter med testikelcancer gemensamma behandlingsprogram, och fortlöpande studier, de så kallade SWENOTECA programmen (Swedish Norwegian Testicular Cancer Project). Med dessa tillses att män med testikelcancer behandlas lika och enligt ”gold standard” i hela Sverige och Norge. På grund av dessa gemensamma behandlingsprogram har man uppnått bland världens bästa populationsbaserade överlevnadssiffror för denna patientgrupp.
Farmakologisk behandling i form av cytostatika ges till:
- patienter med tecken till spridd sjukdom, det vill säga kvarstående markörförhöjning efter orkidektomi, utan röntgenologiskt påvisade metastaser
- patienter med påvisad spridd sjukdom
- patienter utan påvisad spridning men med kända riskfaktorer för spridning av sjukdomen.
Cytostatikabehandlingen ges oftast i form av kombinationer av 2-4 olika typer av cytostatika. Basbehandlingen innefattar bleomycin, etoposid och cisplatin, så kallad BEP kur. Till patienter med seminom och metastaser ges i allmänhet enbart etoposid och cisplatin, såvida inte tumörbördan är mycket omfattande. Till patienter med seminom utan spridning men med riskfaktorer ges en behandling med karboplatin.
Antalet kurer styrs, beroende på respons, enligt mycket klara behandlingsprotokoll. Responsevalueringen baseras på adekvat minskning av tumörmarkörnivåer samt röntgenologisk regress. Vid utebliven eller otillräcklig effekt intensifieras behandlingen med tillägg av ytterligare cytostatika, vanligen ifosfamid. Även högdoskemoterapi föregånget av stamcellsskörd kommer ifråga för selekterade patienter, enligt föreliggande behandlingsrekommendationer i SWENOTECA. För patienter med recidiv eller vid terapisvikt ges också behandling med paclitaxel och gemcitabin som har påvisade effekter på sjukdomen. Även oxaliplatin och irinotekan har visat sig ge påtagliga behandlingseffekter vid recidiverande sjukdom.
Efter avslutad cytostatikabehandling genomgår patienter med icke-seminom retroperitoneal lymkörtelutrymning förutsatt att det förelåg retroperitoneala lymfkörtelmetastaser större än 2 cm före start av behandling, och alltid vid kvarvarande synlig tumörrest. Om den histologiska undersökningen från denna operation visar förekomst av kvarvarande viabel cancer, behandlas patienterna med ytterligare 2 cytostatikakurer.
Patienter med seminom genomgår vanligtvis inte retroperitoneal lymfkörtelutrymning, eftersom det mycket sällan föreligger kvarvarande viabel cancer i dessa metastaser. På grund av bindvävsomvandling har det också visat sig att operationskomplikationerna blir oacceptabelt höga för denna patientgrupp. För denna grupp rekommenderas kontroll av behandlingseffekt med PET-undersökning som med stor säkerhet kan utesluta kvarvarande tumöraktivitet vid eventuell resttumör.
BEP-kuren ges som intravenös behandling dag 1-5, med patienten inneliggande på sjukhus, under noggrann kontroll av vätskebalans, och med regelbunden medicinering mot illamående. Dag 15 ges Bleomycin intramuskulärt i samband med ett polikliniskt läkarbesök. På dag 22 påbörjas kur nummer 2. Markörnivåer kontrolleras fortlöpande enligt schema, och röntgenologisk kontroll sker efter 2 och 4 kurer.
Cytostatikan orsakar reversibelt håravfall. Påverkan på blodbilden med låga vita blodkroppsnivåer, med risk för infektioner och förlängning av kurintervall, gör att behandling med tillväxtfaktorer i form av exempelvis Neupogen, Neulasta (granulocytstimulerare) behöver ges. Besvärande anemi med trötthet kan också bli följden av behandlingen, och i förekommande fall kan patienten bli hjälpt av erytropoetin. Cisplatin är ett cytostatikum som ger uttalat illamående. Detta kuperas väl med moderna antiemetika såsom Zofran, Kytril med flera så kallade 5-HT3-blockerare.
Spermiogenesen påverkas, och därför erbjuds alla patienter spermiefrysning före behandlingsstart, och helst innan testikeln opereras bort. Hos ca 80 procent av patienterna restitueras spermiogenesen inom 2-3 år. De som inte återfår sin spermieproduktion och vill ha barn, behöver erbjudas olika former av assisterad befruktning. Vid retroperitoneal körtelutrymning får en relativt stor andel av patienterna retrograd ejakulation, och även dessa kan således behöva hjälp med assisterad befruktning senare.
Neurogena biverkningar förekommer i form av neuropatier, Raynauds fenomen, tinnitus samt mikroalbuminuri. Dessa är främst orsakade av cisplatin, men även bleomycin anses bidra. Biverkningarna är i viss mån reversibla.
UppföljningPatienterna följs efter avslutad behandling med täta röntgenkontroller och markörprover, de första åren var tredje månad, därefter lite glesare. Blodprover kan behöva kontrolleras var sjätte vecka första året. Majoriteten av återfallen kommer inom de 2 första åren, men senare recidiv är inte ovanliga. Recidiven upptäcks både med laboratoriedata, radiologi och klinisk undersökning. Patienterna följs i allmänhet i 10 år efter avslutad behandling.
Det är önskvärt att för denna patientkategori utvidga möjligheten att göra röntgenkontroller med magnetkamera, istället för med datortomografi, som nu oftast är fallet. Detta på grund av att man vill undvika de stråldoser som denna unga patientgrupp får genom upprepade datortomografier. I senaste behandlingsprotokollet från SWENOTECA finns metoden beskriven för just denna patientgrupp. Ultraljud är en inte lika säker metod för att detektera bukkörtelmetastaser, och lämpar sig dessutom enbart för smala patienter. PET-CT är en metod av stort värde i uppföljningen av seminompatienter med metastasrester.