Handläggning av venös trombos och lungemboli

Bakgrundsdata | Riskfaktorer för venös trombossjukdom | Symtom | Differentialdiagnos | Koagulationsutredning | Diagnostik av venös trombos och lungemboli | Riktlinjer för antikoagulantiabehandlingens längd | Trombosmottagningar


Bakgrundsdata

En till två per 1000 invånare i länet drabbas årligen av venös trombos i ben. Av dessa har cirka 20 procent tidigare haft venös trombos eller lungemboli. Dessutom behandlas cirka 700 personer årligen för objektivt diagnostiserad lungemboli i SLL. Hos drygt 60 procent av dem som har en venös trombos som går upp i låret finns samtidigt påvisbara lungembolier, även om dessa endast ger smärre eller inga noterbara kliniska symtom.

Dödligheten i isolerad perifer venös trombos är låg medan sjukhusmortaliteten vid lungemboli varierar mellan 5 och 10 procent.

Fler än 25 procent av dem som drabbas av en proximal venös trombos i benet får trots användande av kompressionsstrumpa posttrombotiska besvär och knappt 5 procent utvecklar inom en femårsperiod venösa bensår.

Orsaken till venös trombos är vanligen en kombination av olika riskfaktorer. Incidensen ökar med åldern. Hos kvinnor i fertil ålder ökar risken på grund av graviditet och användning av p-piller/östrogen. Även yngre med förekomst av ärftliga koagulationsrubbningar har en ökad risk.

Vid idiopatisk venös trombos bör alltid en möjlig bakomliggande cancersjukdom beaktas, men extensiv screening för cancer har inte visat sig vara motiverat.

Recidiv efter avslutad antikoagulantiabehandling är vanligt och innebär en genomsnittlig årlig risk på 5 procent för återinsjuknande i venös trombos. Hos patienter med hög risk för recidiv kan en förlängd sekundärprofylaktisk behandling med antikoagulantia vara motiverat.

Riskfaktorer för venös trombossjukdom

• Tidigare venös trombos eller lungemboli
• Nyligen genomförd kirurgisk eller ortopedkirurgisk operation, gips eller immobilisering av annan anledning
• Östrogenbehandling (som p-piller, Hormone Replacement Therapy - HRT)
• Längre (>6 timmar) flygresa
• Ärftlig belastning (en eller fler i den nära familjen)
• Ärftlig eller förvärvad koagulationsrubbning
• Aktiv cancer och/eller cytostatikabehandling
• Port-a-cath/pacemaker
• Polycythaemia vera eller essentiell trombocytos
• Övervikt
• Graviditet/postpartum
• Ålder

Symtom

Kliniska tecken vid venös trombos i arm eller ben

• Nytillkommen svullnad, värk och tyngdkänsla i extremiteten
• Ömhet i vaden och/eller över kärlsträngen (knäveck, insidan av låret, ljumske, fossa iliaca, insidan av överarmen, axill, supraklavikulärt)
• Värmeökning i extremitet/hyperemi, ibland med viss cyanos (på grund av stas)
• Synliga venösa kollateraler (ljumske, skuldra) och/eller flebitretning
• Ökad venteckning i liggande/stående

Kliniska fynd vid lungemboli

• Nytillkommen dyspné/andnöd
• Takypné
• Hållsmärta/pleuritsmärta
• Feber
• Synkope/yrsel
• Ökad hjärtfrekvens/takykardi
• Vid massiv lungemboli hemodynamisk påverkan

Differentialdiagnos

Vid venös trombos

• Venös insufficiens, posttrombotiskt syndrom
• Tromboflebit
• Erysipelas
• Muskelbristning/hematom (ofta framkommer ett "sänkningshematom" runt ankeln inom några dygn efter symtomdebut)
• Bakercysta som spänner eller har rupturerat ner i vaden
• Avflödeshinder i lilla bäckenet

Vid lungemboli

• Pleurit/pneumoni (lunginfiltrat och CRP-stegring förekommer ofta vid lungemboli)
• Perikardit/myokardit, hjärtsvikt
• Hjärtinfarkt
• Pneumothorax
• Astma eller annan lungsjukdom
• Psykogen hyperventilation/panikångest

Diagnostik av venös trombos och lungemboli

• Misstanke om venös trombos eller lungemboli grundar sig på klinisk bild, symtom samt förekomst av riskfaktorer
• Ett scoringsystem (Wells score) bör användas för att bedöma den kliniska sannolikheten för venös trombos och lungemboli. Observera att Wells score inte tar hänsyn till graviditet, östrogenbehandling/p-piller, längre (flyg) resor
• Vid hög sannolikhet för venös trombos, speciellt vid samtidig misstanke om lungemboli, bör behandling med heparinpreparat påbörjas så snart som möjligt
• För patienter med låg klinisk sannolikhet och negativ D-dimer kan venös tromboembolism (VTE) med stor säkerhet uteslutas
• Diagnosen bör i övriga fall verifieras med objektiv teknik
• För objektiv diagnostik av venös trombos används ultraljudsundersökning (duplexdoppler) eller flebografi. För diagnostik av lungemboli används CT thorax med kontrast. Lungscintigrafi kan vara ett alternativ om inte CT kan genomföras

Wells score vid djup ventrombos

• Aktiv cancer (behandling pågående/avslutad <6 månader palliativ behandling) 1 poäng (p)
• Paralys, pares, nyligen gipsat ben (inom 4 veckor) 1 p
• Nyligen sängbunden >3 dygn eller omfattande kirurgi senaste 4 veckorna 1 p
• Lokaliserad ömhet längs djupa vensystemet 1 p
• Hela benet svullet 1 p
• Vadomfång >3 cm större än på asymtomatiska sidan (10 cm distalt om tubularis tibia) 1 p
• Pittingödem (mer på symtomgivande sidan) 1 p
• Kollateralflöde i ytliga vener (icke varikösa) 1 p
• Alternativ diagnos lika eller mer sannolik än djup ventrombos (DVT) -2 p

Sannolikhet för DVT:
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2004 för sannolikhet: låg <2 poäng; hög >2 poäng.

Wells score vid lungemboli

• Lungemboli lika eller mer sannolik än andra diagnoser 3 p
• Tecken på djup ventrombos (svullnad och ömhet) 3 p
• Immobilisering ≥3 dagar eller nyligen genomgången kirurgi (<4 veckor) 1,5 p
• Takykardi (puls >100) 1,5 p
• Tidigare objektivt verifierad DVT eller lungemboli 1,5 p
• Hemoptys 1 p
• Malignitet 1 p

Sannolikhet för lungemboli:
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2004: Hög >3 poäng; låg <3 poäng.



Behandlingen av venös trombos och lungemboli

Före påbörjad behandling tas prov för blodstatus, kreatinin och PK INR. Det är viktigt att beakta risk för blödning innan antikoagulantiabehandling startas.

• Behandling med lågmolekylärt heparin (LMH) påbörjas vid misstanke om venös trombos. Lågmolekylärt heparin ges en eller två gånger per dygn i form av dalteparin (Fragmin) eller enoxaparin (Klexane). Observera att LMH ackumuleras vid behandling av patienter med nedsatt njurfunktion (se nedan)
• Lågmolekylärt heparin ska ges under 4-5 dygn eller tills man med antivitamin-K preparat (Waran) uppnått terapeutisk PK INR-nivå 2,0-3,0 målvärde 2,5
• Waranbehandling påbörjas först efter säkerställd diagnos och efter att kontraindikationer beaktats
• Hos patienter med aktiv cancer användes vanligen LMH som sekundärprofylax, då detta ger lägre recidiv- och blödningsrisk än med Waran
• Den stödstrumpa som ges i akutskedet måste senare, när svullnaden avtagit, bytas ut mot en kompressionsstrumpa. Vanligtvis räcker det med knälång strumpa, kompressionsgrad II
• Vid remittering till husläkare måste remiss eller slutanteckning skickas till behandlande läkare. Uppgifter om insatta läkemedel/dos, behandlingstid och behandlingsintensitet ska finnas med

Indikation för behandling med ofraktionerat heparin intravenöst:
Kan övervägas hos patienter med massiv lungemboli alternativt omfattande venös trombos och stor blödningsrisk (exempelvis trombocytopeni), graviditet, grav övervikt, nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min), leversvikt och vid kombinationen blödning och trombos. För säker hantering av heparindropp krävs ett tydligt behandlingsschema.



Koagulationsutredning

Utredning görs företrädesvis via sjukhusens koagulationsmottagningar. Utredningen är relativt kostsam och värdet av koagulationsutredningar är för närvarande under diskussion.

Koagulationsutredning blir mer angelägen ju yngre patienten är. En koagulationsrubbning som yttrar sig kliniskt med en trombos redan i unga år är naturligen mer betydelsefull jämfört med en som inte ger kliniska symtom förrän i högre ålder (>50 år). Sannolikheten att finna en betydande koagulationsrubbning ökar också med förekomsten av venös trombossjukdom i den nära familjen.

Waranbehandling (Waran, warfarinnatrium, tabletter à 2,5 mg)

• Waranbehandling påbörjas samtidigt med behandling med LMH
• Vanligen ges: Dag I: 2-4 tabletter. Dag II: 1-3 tabletter och från dag III uppskattad underhållsdos efter svar på PK INR. Om första PK INR efter påbörjad behandling tas först dag IV ges den lägre dosen. Waran doseras sedan individuellt efter PK INR-värde
• Normal behandlingsintensitet: PK INR intervall 2,0-3,0 målvärde 2,5. Intensiteten bibehålls under hela behandlingstiden
• Waranbehandling kan avsluts direkt och utan nedtrappning. Waraneffekten upphör 4-5 dagar efter avslutad behandling (behöver inte kontrolleras)

Riktlinjer för antikoagulantiabehandlingens längd

Sex veckor till tre månaders behandling: Mindre omfattande (till exempel trombos endast i någon av underbenets vener) första trombos, där ett för trombosen utlösande moment är överståndet eller kunnat elimineras (till exempel postoperativt, p-piller eller benbrott).

Sex månaders behandling eller längre: Spontan trombos, det vill säga där man inte kunnat identifiera en utlösande faktor, omfattande trombos och symtomgivande lungemboli.

Långtidsbehandling (kontinuerlig behandling) med förnyad klinisk utvärdering minst en gång per år: Upprepade tromboser eller lungembolier, kvarstående pulmonell hypertension, kvarstående riskfaktorer som koagulationsrubbning (antitrombinbrist, protein C-brist, homozygoti för faktor V Leiden, kvarstående signifikant titer av kardiolipinantikroppar eller lupusantikoagulans och vissa kombinerade defekter), aktiv cancer, cytostatikabehandling, port-a-cath och hos patienter med betydande posttrombotiska besvär.

Vid misstanke om allergiska biverkningar av Waran
Vita, ofärgade Warantabletter à 2,5 mg Nycomed AB. Licensmotivering krävs och kan sökas av behandlande läkare eller som generell licens för respektive mottagning. Ges till patienter som fått hudutslag och klåda av det blå färgämnet (indigokarmin) i vanliga Warantabletter.

Marcoumar (fenprokumon) Roche, och Sintroma (acenokumarol) Novartis. Novartis är licenspreparat för patienter som av annan anledning än ovanstående inte tål Waran. Observera att dessa antivitamin K-medel har en annan farmakokinetik än Waran och kräver speciella kunskaper.

Alternativ behandling till Waran
Hos patienter som trots terapeutiskt INR får recidiv (misstänk i första hand en aktiv cancer) eller hos patienter där Waranbehandling av olika skäl inte kan genomföras på grund av blödningar eller andra omständigheter, kan långtidsbehandling med LMH ges. Optimal dos är osäker. Vanligen reduceras dosen för akutbehandling till 50-75 procent av initialdosen efter en eller ett par veckor.

Observera att LMH ackumuleras i kroppen vid nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min) och att patienter med uttalad leverfunktionsnedsättning kan ha en ökad känslighet. Då får man antingen undvika LMH eller titrera dosen genom upprepade bestämningar av heparinkoncentration (antifaktor Xa-aktivitet). Riktmärke cirka 0,5 – 1,2 enheter per ml 3-4 timmar efter subkutan injektion.

I enstaka fall, oftast under inledningsskedet av behandlingen, kan LMH inducera en trombocytopeni som kan kompliceras med nya eller en försämring av trombossjukdomen. Kontrollera trombocytantalet under behandlingen.

Behandling av tromboflebit

• Hirudoidsalva
• Migrerande flebit: Lågmolekylärt heparin i behandlingsdos 2-4 veckor (alternativt full behandlingsdos under en vecka följt av halverad dos under 2-3 veckor) och tills besvärsfrihet
• I vissa fall med uttalade och upprepade flebiter behandling som vid akut venös trombos, det vill säga initialt behandlingsdos av LMH samt Waran, där waranbehandlingen får pågå under ett par månader – eller längre, om recidiv efter avslutad behandling

Telefon/telefax till sjukhusens trombosmottagningar
	Telefon	Telefax
Danderyds Sjukhus	655 64 55	622 68 10
Karolinska Universitetssjukhus Huddinge	585 826 20	585 825 25
Karolinska Universitetssjukhuset Solna	517 73373	517 75084
Capio S:t Görans Sjukhus	587 028 28	587 019 65
Södersjukhuset	616 32 24	616 32 54
Södertälje sjukhus	550 240 00	550 244 37