Rekommendationer vid Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

ADHD är ett utvecklingsrelaterat funktionshinder med debut under barndomen. ADHD kan även ge symptom och funktionsnedsättningar i vuxen ålder.

Kärnsymptomen vid ADHD är ouppmärksamhet, överaktivitet och impulsivitet. Psykiatrisk samsjuklighet (ångesttillstånd, depression, och utagerande beteende hos barn och ökad risk att utveckla missbruk) är mycket vanlig. Vid ADHD rekommenderas läkemedel i kombination med andra insatser som t ex färdighetsträning och kognitiva hjälpmedel. Evidens finns för att behandla såväl barn som vuxna med ADHD behandlas med metylfenidat och atomoxetin, även om dessa endast är registrerade för behandling av ADHD hos barn och ungdomar. Det vanligaste läkemedlet för behandling av okomplicerad ADHD är metylfenidat, som verkar genom öka mängden dopamin och noradrenalin och som finns i olika beredningsformer. Atomoxetin, som är en selektiv återupptagshämmare av noradrenalin, kan vara förstahandsval vid missbruk/risk för missbruk, svåra tics eller sömnstörning. Atomoxetin har dock inte utvärderats i samma omfattning som metylfenidat. Även amfetamin och dexamfetamin används i vissa fall, om de godkända läkemedlen inte ger tillräcklig effekt eller ger svåra biverkningar.

Det finns idag ett visst intresse för behandling med fleromättade fettsyror, men tillgängliga studier ger inte stöd för att rekommendera sådan behandling.

Innan läkemedelsbehandling inleds bör man beakta förutsättningar för följsamhet till behandling och behov av stöd eller hjälpmedel, utbilda patient/anhöriga om behandlingen, skatta symptomens svårighetsgrad och definiera individuella, mätbara mål samt när och hur utvärderingen ska gå till. Utvärdera effekten regelbundet mot målen. Ha täta kontakter under den tid då dosen anpassas. Börja med en låg ingångsdos och trappa upp successivt. Skatta symptom och biverkningar före start och därefter enligt schema. Kontrollera puls, blodtryck och vikt vid varje besök, hos barn även längden. Tag övervakade urinprov hos äldre ungdomar och vuxna för drogscreening efter individuell bedömning. Utvärdera nytillkomna eller förvärrade psykiska symptom regelbundet samt observation av eventuella neurologiska symptom. Ompröva behandlingen årligen. Individanpassa eventuellt doseringen enligt riktlinjerna. Läkemedelsverket uppmanar behandlare att registrera alla behandlingsinsatser i det nationella kvalitetsregistret BUSA.



Symptom

Kärnsymptomen vid ADHD är ouppmärksamhet, överaktivitet och impulsivitet. Förutom dessa symptom är det vanligt med stresskänslighet samt svårigheter att reglera affekter och exekutiva funktioner. Exempel på exekutiva svårigheter är nedsatt arbetsminne, svårigheter att styra beteende och kognitiva resurser, samt svårigheter att planera och organisera tillvaron.



Samsjuklighet

Psykiatrisk samsjuklighet är mycket vanlig vid ADHD. Vanligast är ångesttillstånd, depression och utagerande beteende (hos barn), liksom en ökad risk att utveckla missbruk. Samsjuklighet är viktig att beakta både vid diagnostisering och vid behandling av ADHD.



Behandling

Vid ADHD rekommenderas läkemedel i kombination med andra insatser som t ex färdighetsträning och kognitiva hjälpmedel. Detta kallas ofta multimodal behandling.  
Det finns en omfattande vetenskaplig dokumentation som visar att läkemedelsbehandling minskar symptomen vid ADHD. De symptom som visat förbättring är bl. a. förmågan att planera, organisera, prioritera, kvarhålla uppmärksamhet över tid, impulskontroll, minskad frustrationstolerans och distraherbarhet.

Av historiska skäl har de flesta studier gjorts på barn, men under senare år har det kommit evidens för behandling även av vuxna med ADHD. Läkemedel med evidens för behandling av vuxna är centralstimulerande läkemedel (metylfenidat/amfetamin) och atomoxetin. Flertalet studier hittills har omfattat personer med ADHD utan samsjuklighet, vilket är en begränsning i det vetenskapliga underlaget med tanke på hur ofta samsjuklighet förekommer.

Såväl barn som vuxna med ADHD behandlas med läkemedel trots att metylfenidat och atomoxetin i Sverige endast är registrerade för behandling av ADHD hos barn och ungdomar. I vissa andra länder är metylfenidat och atomoxetin godkända även för behandling av vuxna. Sedan 2008 har läkare med specialistkompetens inom psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, rättspsykiatri samt barnneurologi med habilitering förskrivningsrätt för läkemedel som innehåller metylfenidat. Förskrivningsrätten regleras av Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2002:7). Atomoxetin får förskrivas av alla läkare. Vidare gav Läkemedelsverket 2009 ut "Riktlinjer för behandling av barn och vuxna med ADHD".

Läkemedel

I Sverige är metylfenidat det vanligaste läkemedlet för behandling av okomplicerad ADHD, och därmed finns mest erfarenhet av detta preparat. Metylfenidat verkar genom att öka mängden dopamin och noradrenalin. Metylfenidat finns i olika beredningsformer; kortverkande tabletter och i depåform med olika sammansättningar av kort- och långverkande substans. Beredningsformernas olika verkningstid underlättar en individuell anpassning av behandlingen. Atomoxetin kan vara förstahandsval under vissa omständigheter, såsom vid missbruk/risk för missbruk, svåra tics eller sömnstörning. Atomoxetin, som är en selektiv återupptagshämmare av noradrenalin, har i nuläget inte utvärderats i samma omfattning som metylfenidat. För vuxna finns publicerade data från en 6 månaders placebo-kontrollerad prövning, samt från en öppen förlängningsstudie omfattande totalt 4 års behandling.

Några direkt jämförande studier mellan atomoxetin och metylfenidat finns inte. Effekten av atomoxetin tycks dock vara något mindre än av metylfenidat, även om man inte kan dra definitiva slutsatser från indirekta jämförelser. Detta utesluter givetvis inte att atomoxetin kan vara mer effektivt i det enskilda fallet.

Även amfetamin och dexamfetamin används i vissa fall för behandling av ADHD. Dessa kan användas om de godkända läkemedlen inte ger tillräcklig effekt eller om de ger svåra biverkningar. Amfetaminbaserade läkemedel är inte godkända i Sverige och får endast skrivas ut efter beviljad enskild licens från Läkemedelsverket.

Det finns idag ett visst intresse för behandling med fleromättade fettsyror, framförallt kombinationen av s.k. omega 3- och omega 6-fettsyror. Dessa fettsyror är viktiga beståndsdelar i alla membraner i hjärnan. Tillgängliga studier ger inte stöd för att rekommendera sådan behandling. Fler studier behövs för att säkerställa effekt och biverkningar (Colter et al 2008, Sinn et al 2008).

Innan läkemedelsbehandling inleds

• Beakta förutsättningar för följsamhet till behandling och behov av stöd eller hjälpmedel.
• Utbilda patient/anhöriga om behandlingen.
• Skatta symptomens svårighetsgrad (separat skattningsskala för barn respektive vuxen).
• Definiera individuella och mätbara mål, samt när och hur utvärderingen ska äga rum.

Inställning och utvärdering av läkemedelsbehandling

• Utvärdera effekten regelbundet gentemot uppsatta mål.
• Ha täta kontakter under den tid då dosen anpassas för att ge maximal effekt med så få biverkningar som möjligt.
• Börja med en låg ingångsdos och trappa upp successivt till optimal dos under ca 4 veckor.
• Skatta symptom och biverkningar före start och därefter 1 gång i veckan under inställningsfasen, vid större dosjusteringar samt därefter var tredje månad.
• Kontrollera puls och blodtryck vid varje besök. Dessutom bör vikt följas; hos barn är det även viktigt att ha en tillväxtkurva, varför längden skall mätas regelbundet.
• Tag övervakade urinprov för drogscreening efter individuell bedömning (gäller äldre ungdomar och vuxna).
• Utvärdera nytillkomna eller förvärrade psykiska symptom minst var sjätte månad samt observation av eventuella tics, dyskinesier och andra neurologiska symptom.
• Ompröva behandlingen varje år.
• Doseringen kan behöva individanpassas - sambandet med kroppsvikten är inte säkerställt. Rekommendationer för initial dosering sammanfattas nedan.

Angående metylfenidat:

• Den dos som ger önskad effekt utan besvärande biverkningar varierar mellan individer. Vanligen ligger den mellan 0,5 och 1 mg/kg och dag. Ibland kan högre doser behövas för optimal effekt. I flera läkemedelsstudier av vuxna med ADHD har doser upp till 1,3 mg/kg och dag prövats med visad effekt och säkerhet.
• Vissa reagerar på en förvånansvärt låg dos; detta beskrivs särskilt hos barn och vuxna med andra samtidiga diagnoser/funktionshinder (som autism). Det kan vara bra att börja med ex. 1/3-1/2 av planerad dos och att därefter öka stegvis en gång per vecka.

Angående atomoxetin

Dosering vid vikt under 70 kg

• Starta med 0.5 mg/kg/dag x 1 i 1-2 veckor
• Öka därefter till 1,2 mg/kg/dag

Dosering vid vikt över 70 kg

• Starta med 40 mg x 1 i en vecka (med beredskap att minska dosen till 18 mg eller 25 mg dagligen vid besvärande biverkningar)
• Öka sedan till 80 mg x 1 i 2-4 veckor
• Maxdos efter 2-4 veckor 100 mg/dag

Atomoxetin doseras vanligen en gång per dygn men kan även delas morgon och kväll vid besvärande biverkningar. Det kan dröja upp till 8 veckor innan full effekt uppnås.

Biverkningar av metylfenidat och atomoxetin

• De vanligaste biverkningarna för metylfenidat hos såväl barn som vuxna är nedsatt aptit, sömnsvårigheter, huvudvärk, buksmärtor, muntorrhet och humörsvängningar.
• Det finns sällsynta biverkningar rapporterade av metylfenidat såsom psykotiska symtom, uppträdande av eller förvärrande av aggression eller fientlighet eller förvärrande av annan underliggande psykisk åkomma, till exempel depression med självmordstankar. Cerebral vaskulit finns rapporterat som en mycket sällsynt biverkan. Plötslig hjärtdöd har rapporterats i sällsynta fall och hos barn med en underliggande hjärtmissbildning eller andra allvarliga hjärtproblem. Det är därför viktigt att inventera eventuella riskfaktorer innan behandlingen sätts in, samt noggrant utvärdera insatt behandling avseende tecken på sällsynta biverkningar.
• De vanligaste biverkningarna av atomoxetin är nedsatt aptit och illamående samt huvudvärk (hos både barn och vuxna), yrsel, trötthet, magbiverkningar och humörsvängningar hos barn, samt muntorrhet, sexuella biverkningar, förstoppning, miktionsbesvär och insomningssvårigheter hos vuxna.
• Det finns sällsynta biverkningar rapporterade av atomoxetin som nedsatt leverfunktion, suicidtankar och ökad fientlighet.
• Både metylfenidat och atomoxetin ökar blodtryck och puls varför patienter med hypertoni eller kardiovaskulär sjukdom ska behandlas med försiktighet.
• Biverkningar är sällan orsak till behandlingsavbrott.

Att notera vad gäller biverkningar och behandling:

• Nedsatt aptit och viktminskning är biverkningar som är dosberoende och som förefaller att avta med tiden.
• Sömnsvårigheter kan kräva dosminskning eller att berednings­formen ändras. Ibland finns det behov av dosering även på eftermiddagen, vilket kan minska överaktivitet och oro på kvällen och därigenom avhjälpa sömnproblemen.
• Nedstämdhet, irritation och humörsvängningar är inte ovanliga under inledningen av behandling, men försvinner oftast efter en tids behandling.
• Ökning av hjärtfrekvens och blodtryck förefaller vara dosberoende och tycks inte avta med tiden. Uttalad ökning är dock sällsynt. Metylfenidat är kontraindicerat vid svår angina, hjärtarytmi, allvarlig hypertoni, tidigare hjärtinfarkt, hjärtsvikt, känd/hög risk för cerebrovaskulär sjukdom, eller ärftlighet för plötslig död. Personer med medfödda hjärtfel bör behandlas i samråd med kardiolog.
• Studier visar att metylfenidat kan användas vid välkontrollerad epilepsi, liksom att risken för utveckling av kramper hos barn med epileptiform aktivitet inte är förhöjd. Försiktighet rekommenderas vid epilepsi som inte är under god kontroll.
• Personer med Tourettes syndrom och samtidig ADHD kan ha god nytta av medicinering med metylfenidat, men ibland kan medicineringen förvärra symptomen. Atomoxetin kan då vara att föredra.
• Det bör observeras att atomoxetin bryts ned via leverns enzymsystem cytokrom P450 2D6, varför långsamma metaboliserare kan få avsevärt förhöjda plasmanivåer av atomoxetin. Risken för interaktioner med andra läkemedel som bryts ned via samma enzymsystem behöver också beaktas, t ex fluoxetin eller paroxetin. Vid kombinationsbehandling bör dosen av atomoxetin halveras jämfört med den normala.
• Risken för missbruk ska värderas före och under behandling.
• Oro och affektlabilitet kan uppkomma när plasmakoncentrationen av läkemedlet sjunker ('rebound-fenomen'). Detta kan inträffa både med korttidsverkande läkemedel och med depåläkemedel.
• Det finns fallrapporter att metylfenidat kan hämma metabolismen av antikoagulantia, tricykliska antidepressiva och selektiva serotoninåterupptagshäm­mare (även vissa antiepileptika, men inte de vanligast använda).
• Vid samtidig ADHD och bipolär sjukdom krävs att patienten har en väl inställd behandling med stämningsstabiliserande läkemedel innan behandling mot ADHD inleds. Även då krävs försiktighet och tätare kontroller, särskilt under de första månaderna, då läkemedel mot ADHD ibland kan försämra den bipolära sjukdomen.
• Vad gäller graviditet och amning är kunskapen ännu otillräcklig. Risk/nytta måste avvägas i varje enskilt fall. Kvinnor i fertil ålder rekommenderas att använda antikonceptionsmedel. Amning bör undvikas.

Läkemedelsbehandling vid missbruk/beroende:

• Personer med ADHD har en ökad risk för alkohol- och narkotikamissbruk.
• Det vetenskapliga stödet för korttidsbehandling av patienter med samtidigt substansmissbruk är ännu begränsat och långtidsdata saknas.
• De prövningar som genomförts har inte påvisat något ökat missbruk under behandlingstiden.
• Metylfenidat är ett narkotikaklassat läkemedel och bör därför ges med försiktighet till patienter med missbruk i anamnesen.
• Det finns idag viss erfarenhet av att personer med ADHD och missbruksproblematik kan förbättras avseende missbruk och ADHD-symptom under behandling med centralstimulerande läkemedel. Behandlingen skall då skötas av läkare med särskild erfarenhet inom området.
• Alkohol kan förvärra de psykiska biverkningarna av metylfenidat.

De flesta kontrollerade internationella studier som gjorts med metylfenidat och atomoxetin är korttidsstudier, medan erfarenheten från behandling över lång tid är mer begränsad. Några exempel på långtidsstudier finns, bl.a. MTA-studien (the Multimodal Treatment Study of Children with ADHD) och en svensk långtidsuppföljning av ADHD-behandling för vuxna (Bejerot 2010). Läkemedelsverket uppmanar behandlande läkare att registrera alla behandlingsinsatser i det nationella kvalitetsregistret BUSA (BehandlingsUppföljning av Säkerställd ADHD), se www.kcp.se/.