Medel vid behandling av LUTS

Inledning | Behandling | Rekommendationer | Flödesschema utredning - behandling | Prisjämförelse

Inledning

Symtom från de nedre urinvägarna vid godartad prostataförstoring, tidigare benämnda prostatism eller bara BPH (Benign Prostata Hyperplasi), sammanfattas nu under benämningen LUTS (Lower Urinary Tract Symtoms). Cirka 43 procent av män över 65 år lider av LUTS eller dåligt flöde på grund av BPH. Symtom vid BPH kan indelas i en statisk komponent som utgörs av prostataförstoring, samt en dynamisk som härrör från ökad tonus i den glatta muskulaturen i prostata.

Orsaken till LUTS sitter inte alltid i prostata och är heller inte alltid beroende på en förstoring av prostata. En korrekt diagnos är därför viktig och innefattar uteslutande av prostatacancer, utvärdering av patientens symtom med ett lämpligt symtomscore till exempel IPSS (International Prostate Symptom Score), samt en mätning av urinflödet med en flödesmätare eller åtminstone mätning av TM (tidsmiktion, det vill säga antalet sekunder det tar att kasta 1 dl urin). Lämpliga protokoll för TM och IPSS tillhandahålls av flera läkemedelstillverkare. För att säkerställa att patienten har ett avflödeshinder är en tryck-flödesmätning ibland nödvändig.



Behandling

Vid uttalade symtom och försämrat flöde är kirurgi ofta det bästa behandlingsalternativet. Allvarliga biverkningar kan dock förekomma, mortalitet på 1,5 procent finns rapporterat, liksom sexuella störningar, mest i form av retrograd ejakulation (70-80 % risk). För att undvika sådana biverkningar och vid lindrigare former av LUTS kan olika farmakologiska alternativ vara aktuella såsom -receptorblockerare och 5--reduktashämmare. Observera att ofta är patientens symtom negligerbara sedan prostatacancer uteslutits varför exspektans ofta är ett användbart behandlingsalternativ.

-receptorblockerare
I 20 år har det varit känt att prostatavävnad innehåller
-receptorer och att behandling med -receptorblockerare påverkar den dynamiska komponenten i obstruktion genom att minska sympatikuskontrollerad tonus i prostatamuskulatur. Problemet är dock att -receptorer finns på andra håll i kroppen. Biverkningar såsom postural hypotension, trötthet, huvudvärk och nästäppa förekommer hos 5-10 procent av patienterna. -receptorn i prostata är nu bättre kategoriserad (-1a) men läkemedel helt specifika för prostata finns ännu inte.

Behandling med -blockerare kan övervägas vid LUTS. En förbättring av symtomscore med 30-50 procent och av urinflödet med 20-60 procent kan förväntas oavsett
-blockerare. Direkt jämförande studier mellan olika
-receptorblockerare saknas. Behandlingseffekt kan förväntas inom ett par veckor och utvärdering av behandlingsresultat kan ske efter cirka en månad. Den bör åtminstone innefatta TM och IPSS.

5--reduktashämmare
Tillväxten av prostatakörteln är testosteronberoende. Testosteron omvandlas i prostatacellen till dihydrotestosteron (DHT) av enzymet 5--reduktas. DHT är den aktiva komponent som styr tillväxten av prostatakörteln.

Behandling med 5--reduktashämmaren finasterid (Proscar) ger en reduktion av prostatavolymen med cirka 20-25 procent och påverkar på så vis den statiska komponenten av LUTS. Reduktion av symtomscore kan förväntas med 15-30 procent och förbättring av urinflödet med 5-30 procent. Utvärdering av behandlingseffekten kan ske tidigast efter 3-6 månader och bör även här innefatta TM och IPSS. Biverkningar är sällsynta men impotens förekommer hos <10 procent av patienterna.



Rekommendationer

Efter noggrann utvärdering av patienten kan medicinsk behandling vara indicerad. Vid uttalade symtom bör
-receptorblockerare övervägas i första hand. Snabb effekt kan förväntas men risk för biverkningar finns. Ett tips, för att undvika onödiga läkemedelskostnader, är att ge patienten några dagars provdos innan han tar ut sitt recept.

Terazosin insättes med 5 mg till natten efter några dagars upptrappning (½ tablett till natten i 4 dagar). Fem mg är ofta tillräcklig dos för att få önskad effekt, men eventuellt behöver dosen ökas till den dubbla. Detsamma gäller för doxazosin där 4 mg är startdos, men dosen behöver ibland höjas till 8 mg. Alfuzosin ger oftast mindre märkbar blodtryckssänkning och insättes direkt i dosen 10 mg x 1. Alfuzosin har nyligen godkänts för användning vid akut urinstopp.

Finasterid har störst förutsättning att fungera hos patienter med stora prostatakörtlar (>40 gram) och med PSA >2,0. Observera att effekten låter vänta på sig varför utvärdering kan ske först efter 3-6 månader.

Studier där både finasterid och -blockerare studerats var för sig och i kombination har kunnat visa en ökad effekt av kombinationen jämfört med -blockeraren ensam. Finasterid under lång tid (4 år) till patienter med kraftig prostata-
förstoring har påvisat en cirka 75-procentig reduktion av risken för urinretention och operation.

För att minska läkemedelskonsumtionen kan intermittent behandling med -blockerare övervägas då LUTS ofta har ett remitterande förlopp och symtom kommer och går. Behandling insättes av patienten själv vid symtomprogress. För övrigt se flödesschema för behandling av LUTS.



Flödesschema





Prisjämförelse

Verksamt ämne Preparat Dygnsdos Årskostnad/ kronor alfuzosin Xatral OD 10 mg x 1 3 757 terazosin Terazosin NM Pharma Sinalfa, Hytrinex 10 mg till natten 5 mg till natten 10 mg till natten 5 mg till natten 2 782 1 635 3 955 2 292 doxazosin Alfadil BPH 4 mg x 1 8 mg x 1 2 927 3 756 finasterid Proscar 5 mg x 1 3 467

Dosering för att få önskad effekt av terazosin och doxazosin varierar. I många studier har högsta tolererbara dos givits, ibland är halva dosen tillräcklig. Kostnaden reduceras då avsevärt. För Terazosin NM Pharma 5 mg till natten blir årskostnaden då 1 635 kronor.