Bakgrund | Medikamentell terapi | Val av metod | Östrogenbehandling | Antiandrogener | Prisjämförelse | Bedömning och rekommendationer | Referenser
Bakgrund
Prostatacancer är mannens vanligaste maligna sjukdom. Incidensen är kraftigt stigande till följd av förbättrad tidig diagnostik genom rutinmässig rektal palpation och provtagning med PSA (prostataspecifikt antigen) vid undersökning av män fyllda 50 år. För närvarande upptäcks cirka 8 000 nya fall per år. Antalet som dör i prostatacancer ligger kring 2 000 per år. Även denna siffra är i stigande till följd av att svenska män lever allt längre och således hinner dö av sin prostatacancer och inte av en interkurrent sjukdom.
Allt fler prostatacancrar upptäcks i lokaliserat skede när chansen till kurativ behandling fortfarande föreligger. Vid lokaliserad prostatacancer är medikamentell behandling icke aktuell utom i vissa sällsynta fall med patienter som har lokala problem där kirurgisk intervention inte är möjlig. I stället övervägs kurativ behandling i form av radikal kirurgi hos patienter upp till 70 års ålder och radikal strålbehandling hos patienter upp till 75-80 år. I högre åldrar ges vanligen ingen behandling förrän vid metastaserad sjukdom.
Medikamentell terapi
Läkemedelsbehandling blir aktuell först vid avancerad sjukdom, dvs vid förekomst av kända metastaser, ureterobstruktion eller motsvarande. Tidpunkten för insättande av medikamentell behandling är dock omdiskuterad. En nyligen publicerad studie från England har visat en viss sjukdomsvinst vid tidig endokrin behandling, men de flesta tidigare studier har inte kunnat påvisa någon sådan fördel. Tiden till progredierande sjukdom blir givetvis förlängd vid tidig endokrin behandling, medan den totala överlevnaden vanligen inte påverkas alls.
Många patienter med kända metastaser är helt symtomfria. Man får då väga tidpunkten för insättande av behandling mot den sänkta livskvalité endokrin behandling innebär, men också mot den oro en person kan känna av att ha en cancer som går obehandlad.
De kända biverkningarna av endokrin behandling är inte enbart förlust av sexuell förmåga och libido, blodvallningar och svettningar utan också mentala förändringar i form av sänkt aktivitetslust och depression. Vid längre tids endokrin behandling förekommer även osteoporos med frakturrisk och smärtor, vanligen från ryggen.
Val av metod
Beslut och val av behandlingsmetod sker genom dialog mellan läkare och patient samt i tillämpliga fall hans partner och bör alltid ske hos urologspecialist. Iterering av medicin och fortsatta kontroller kan dock mycket väl ske i primärvården.<
Den endokrina behandlingen genomfördes tidigare vanligen genom kirurgisk kastration, som sannolikt än i dag får betraktas som det billigaste alternativet. Detta har dock under 80- och 90-talet alltmer kommit att ersättas av kemisk kastration genom tillförsel av GnRH-analoger, som på hypofysbasis blockerar produktionen av testosteron från testiklarna. Dessa läkemedel är dock skäligen kostsamma.
I början av 80-talet framfördes också värdet av att kombinera GnRH-agonister med icke-steroida antiandrogener som blockerar androgenpåverkan på receptornivå i syfte att hämma kvarstående androgen stimulation från binjureproducerande androgener, så kallad total androgenblockad (TAB). Detta var länge standardbehandlingen i såväl USA som stora delar av Europa, medan denna extrema behandlingsform fick svagt fotfäste i Sverige. Omfattande studier i både Europa och USA har nu slutligen fastställt, att någon överlevnadsvinst inte är att vänta med total androgenblockad; däremot ökar antalet biverkningar av behandlingen.
Östrogenbehandling
Förr var tillförsel av östrogen ett standardalternativ till kirurgisk kastration och föredrogs av många patienter som ansåg den kirurgiska kastrationen stympande. Östrogenbehandling har dock en mängd oönskade biverkningar. Förutom impotens och gynekomasti visar en studie publicerad redan 1967 en kraftigt ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar och dödlighet till följd av östrogentillförsel. Detta konfirmerades senare vid ett flertal studier under 70-talet och östrogenbehandling utgick mer eller mindre ur arsenalen.
Senare studier från bl a Sverige och Finland har dock visat, att parenteralt tillfört östrogen har betydligt lägre/ingen ökad risk för kardiovaskulär biverkan, varför detta åter blivit ett alternativ till den dyra GnRH-analogbehandlingen.
En nyligen genomförd studie i Sverige har visat, att östrogenbehandling i form av parenteralt tillfört östrogen har exakt samma effekt på överlevnad som TAB. Risken för kardiovaskulära komplikationer var dock något högre i östrogen- (Estradurin-) gruppen jämfört med TAB, men någon ökad dödlighet förelåg inte.
Antiandrogener
Icke-steroida antiandrogener används dels som skydd mot flair, dvs den ökning av testosteron-nivåerna som initialt sker vid GnRH-analogbehandling och används i detta syfte i cirka
4 veckor. Det har dock blivit alltmer vanligt att använda antiandrogener som monoterapi vid tidig behandling av prostatacancer. Fördelen med denna terapi är att impotens inte uppträder då testosteronnivåerna behålls intakta. För bicalutamid (Casodex) har den rekommenderade dosen 50 mg/dag visat sig otillräcklig. Företaget har nu kommit ut med en 150 mg beredning. Hittills är endast Casodex godkänt av Läkemedelsverket som monoterapi vid prostatacancer.
En alternativ behandlingsstrategi är så kallad intermittent behandling. Behandlingen fortsätter då tills patientens PSA-värden nått ett bottenläge. Därefter utsättes behandlingen tills PSA nått till en viss nivå (mellan 20 och 50 ng/ml) varvid den återinsättes. På detta sätt får patienten biverkningsfria perioder och kan återfå sin potens. Dessutom blir behandlingen givetvis billigare. Det skall dock betonas att intermittent behandling är under utvärdering och inte generellt rekommenderad.
Prisjämförelse
 |
Klicka på bilden för att komma till tabell "Jämförelse mellan olika preparat tillgängliga på den svenska marknaden. Priserna aktuella oktober 2003". |
Bedömning och rekommendationer
Vid symtomgivande avancerad prostatacancer skall kastration tillgripas. Denna kan ske antingen i form av kirurgisk kastration eller genom tillförsel av GnRH-analoger alternativt parenteralt östrogen.
En person med symtomgivande metastaserad prostatacancer har som regel endast cirka tre år kvar att leva. Behandling med polyestradiol-fosfat torde bli det billigaste alternativet, men kirurgisk kastration är ett alternativ, ett mycket enkelt ingrepp och prisskillnaden är minimal.
GnRH-analogerna är betydligt kostsammare, och här bör i första hand tremånaders-beredningarna rekommenderas. Härvidlag är priserna på Suprefact Depot, Enanten Depot och Procren Depot identiska, medan Zoladex är dyrare. Om planer på att tillgripa intermittent endokrin behandling finns, bör enmånadsberedning ges.
Injektionsbehandling med Estradurin är dock kostnadsmässigt ett överlägset alternativ. Biverkan i form av gynekomasti kan förebyggas med strålbehandling mot mammae. Risk för kärlkomplikationer kan sannolikt förebyggas med daglig tillförsel av låg dos acetylsalicylsyra, exempelvis Trombyl 75 mg/dag.
Vid behandling av symtomfri metastaserad prostatacancer kan icke-steroida antiandrogener vara lämpliga som förstahandsalternativ. Härvidlag är Casodex förvisso det kostnadsmässigt dyraste alternativet men det enda som är godkänt på denna indikation.