Riktlinjer för behandling av urininkontinens

Inledning

Sedan1998 klassificeras urininkontinens som en sjukdom [3]. Den tidigare definitionen på urininkontinens beskrivs som ett objektivt påvisbart ofrivilligt urinläckage och som ett socialt och hygieniskt problem för individen [1, 5, 12]. Den nuvarande definitionen är från 2002 och lyder "besvär av ofrivilligt urinläckage". Det kan uppfattas som en alltför allmän definition och det ingår heller ingen uppgift om frekvensen av läckaget. Det kan vara en av flera förklaringar till att prevalensen varierar mycket mellan olika studier.

I Sverige räknar man med att cirka 600 000 människor är drabbade av inkontinens varav flertalet är kvinnor [19]. Generellt anses inkontinens vara tre gånger så vanligt hos kvinnor som hos män. Några av orsakerna till det är anatomiska och hormonella skillnader. Sammantaget beräknas 10-15 procent av alla kvinnor och cirka fem procent av alla män i Sverige lida av urininkontinens [23, 24].

Risken att drabbas av urininkontinens ökar med stigande ålder. Problemet förväntas därför öka då andelen äldre ökar i samhället.

Kostnaderna är betydande och har beräknats till cirka 3-4 miljarder kronor per år [1].

Män drabbas främst av trängningsinkontinens men även av överrinnings- och droppinkontinens. Den förstnämnda orsakas framför allt av en förstoring av prostatakörteln (benign prostata hyperplasi, BPH) och den andra av försämrad muskelkraft i slutarfunktionen av urinröret.

Alla som har besvär med urininkontinens ska utredas innan hjälpmedel eller läkemedel förskrivs [1].

Sammanfattning

Cirka 600 000 svenskar lider av urininkontinens men knappt hälften söker vård och ännu färre får utredning och behandling. Att området fortfarande är tabubelagt, trots uppmärksamhet på problemet i media, kan vara en av orsakerna. En ökad medvetenhet och öppenhet hos läkare och sjuksköterskor är önskvärd så att dessa grupper blir adekvat omhändertagna och inte enbart får inkontinenshjälpmedel.

Den vanligaste formen är ansträngningsinkontinens vilket främst drabbar kvinnor. Den här formen av inkontinens är ganska förutsägbar och uppträder vid hosta, skratt eller lyft. Ansträngningsinkontinens behandlas med bäckenbottenträning och operation. En oförutsägbar och därmed socialt mycket besvärligare form är trängningsinkontinensen. Den behandlas i första hand med kombinationen blåsträning och läkemedel. Ett flertal läkemedel kan användas, bland annat olika antikolinergika och alfareceptorblockerare.

Basal anatomi och funktion

Urininkontinens avspeglar en rubbning av funktionen i nedre urinvägarna. De omfattar urinblåsan med sin detrusormuskel, urinblåshalsen, inre sfinktern och urinröret. Hos män omfattas även blåshalskörteln (prostata) och sädesblåsorna (vesiklarna). Bäckenbotten har också en central funktion där den externa tvärstrimmiga och viljemässigt styrda sfinktern är belägen.

Både män och kvinnor har en inre sfinkter men med olika funktion. Hos kvinnor upprätthåller den tonus i urinröret och medverkar till slutningsfunktionen. Hos män förhindrar den dessutom retrograd ejakulation.

Uppsamling av urin i urinblåsan och den efterföljande vattenkastningen (miktionen) är en harmonisk process som sker i samspel mellan sympatisk, parasympatisk och somatisk innervation. Uppsamlingen/lagringen sker under obetydlig tryckstegring bland annat tack vare detrusormuskelns sinnrika konstruktion där muskellagren ligger i olika riktningar. Samtidigt sker en aktiv avslappning av blåsmuskulaturen under inverkan av de sympatiska hypogastrikusnerverna som också ger impulser till den glatta muskulaturen att sluta urinröret (inre sfinktern). Ett samspel som förhindrar läckage under själva lagringsfasen.

Miktionen initieras av cortex och startar när detrusorn drar ihop sig under inverkan av de parasympatiska pelvikusnerverna varefter blåsan kan tömma sig fullständigt tack vare att också slutningsmekanismerna synkront slappnar av via de somatiska pudendalisnerverna.

Typer av inkontinens

Ansträngningsinkontinens
Vid den här typen av inkontinens sker läckaget enbart vid ansträngning som till exempel hosta, skratt, nysning eller tunga lyft.

Det är främst kvinnor som drabbas av ansträngningsinkontinens (stressinkontinens) och orsakerna till det är flera. Dels har kvinnor ett kort urinrör och en svagare bäckenbotten. Dels degenererar uretras stödjande strukturer som muskler och bindväv med stigande ålder. Det sker under påverkan och ärftlighet men också av graviditet och förlossningar. Faktorer som kan förvärra tillståndet är förstoppning, övervikt och långvarig hosta vid astma eller KOL, vilket leder till ett ökat buktryck.

Ansträngningsinkontinens kan även drabba män efter transuretral resektion av prostata om den externa sfinktern skadas, vilket inträffar i cirka 1-2 procent av alla operationer. Efter radikal prostatektomi vid prostatacancer förblir 5-10 procent av patienterna inkontinenta. [13, 14].

Trängningsinkontinens
Täta trängningar och frekventa miktioner på grund av överaktiv blåsa föregår trängningsinkontinens (urge incontinence) [6, 15, 17]. Detrusormuskeln drar ihop sig under fyllnadsfasen trots en liten urinvolym. Förutom specifika sjukdomar finns det ingen känd enskilt avgörande orsak till det här tillståndet. Några av mekanismerna bakom den här formen av blåsrubbning tros vara en störning i den nervsignal från hjärna och ryggmärg som initierar blåstömning, lokala förändringar i blåsväggen, östrogenbrist och beteendeutveckling.

Den här typen av inkontinens drabbar både män och kvinnor men olika mycket beroende på ålder. Kvinnors symtom debuterar kring 40-årsåldern och män betydligt senare. Skillnaden i förekomst utjämnas med stigande ålder och vid 75 års ålder har båda könen en prevalens på cirka 35-40 procent.

Kända orsaker till överaktiv blåsa är cystit, blåssten, blåscancer, prostataförstoring, [16, 18], multipel scleros, Morbus Parkinson [32, 33, 34] och resttillstånd efter cerebrovaskulär händelse. En majoritet av alla patienter med överaktiv blåsa har dock ingen känd orsak till sina besvär. Diagnosen överaktiv blåsa, med eller utan trängningsinkontinens, får ställas under förutsättning att andra metabola eller patologiska orsaker kunnat uteslutas [65]. Cirka en tredjedel av alla patienter med överaktiv blåsa drabbas av inkontinens.

Blandinkontinens
Patienter med blandinkontinens har varierande grader av både ansträngnings- och trängningsinkontinens.

Överrinningsinkontinens
Främst män med prostataförstoring som orsakar avflödeshinder, internationellt så kallad bladder outlet obstruction (BOO), är drabbade av överrinningsinkontinens (ischuria paradoxa). Obstruktionen hindrar fullständig tömning av blåsan och ger upphov till urinretention. Blåsan blir kraftigt utspänd av urin och slutningsmekanismen förmår till slut inte längre hålla emot.

Överrinningsinkontinens kan också uppträda vid försvagning av detrusormuskulaturen eller vid skada på perifera nerver som styr miktionen. En slapp blåsvägg kan exempelvis utvecklas hos diabetiker som drabbats av sensorisk neuropati, vid diskbråck och spinal stenos men också till följd av BPH.

Droppinkontinens
En form av inkontinens som enbart drabbar män är droppinkontinens (efterdropp). Den beror på en försvagning av den bulbouretrala muskeln som komprimerar urinröret efter avslutad miktion. Droppinkontinens kan öka efter en transuretral resektion av prostata på grund av en ökad urinansamling i ärrhålan.

Neurologisk inkontinens
Skador på flera olika nivåer i nervsystemet kan ge upphov till neurologisk inkontinens. Den vanligaste orsaken är status post cerobrovaskulär sjukdom som resulterar i en ohämmad blåsa med symtom som vid överaktiv blåsa. Andra orsaker till neurogen inkontinens är progressiv nervsjukdom, normaltryckshydrocephalus, skada på ryggmärg och perifera nerver, samt tumörer.

Total inkontinens
Konstant urinläckage kan förekomma vid missbildningar, medfödda ryggmärgskador, fistlar efter förlossning samt efter operationer eller strålbehandling. De senare exemplen kan också kallas iatrogen inkontinens. Andra exempel på iatrogen inkontinens är ogynnsamma effekter av farmakologisk behandling, till exempel diuretika som kan provocera ett läckage.

Andra varianter av urininkontinens
Tillfälligt läckage och arkitektoriell inkontinens är ytterligare inkontinenstyper. Den sistnämda grundar sig på en oförmåga att nå toaletten av olika skäl, som till exempel att toaletten är belägen på ett annat plan eller att patienten har artros.

Utredning

Utredningen syftar till att ställa rätt diagnos för att kunna erbjuda adekvat behandling. Utredningens hörnstenar är anamnes och miktionslista/ miktionsdagbok. Vid anamnesupptagandet kan med fördel ett frågeformulär användas.

Vid utredning av män görs också en skattning av besvären med ett IPSS-formulär (international prostatic symptom score) samt tidsmiktion. Det kompletteras med kroppslig och laboratoriemässig undersökning. Vid läckage görs även ett blöjvägningstest. Formulär att ladda ner finns under bilagor.

När det gäller laboratoriemässig grundutredning av inkontinens räcker vanlig urinsticka, i enstaka fall behövs urinodling. Har man misstanke om andra sjukdomar kompletteras utredningen med relevanta laboratorieprover. Urodynamisk utredning och cystoskopi utförs på gynekologisk/urologisk klinik på speciella indikationer.

Kroppslig undersökning omfattar utöver palpation av buk, prostata och gynekologisk undersökning även utvärdering av sensibilitet kring analöppningen, analreflex och kontroll av analsfinkterns tonus och funktion. [35].

Behandling

Det är viktigt att behandlingen individualiseras. Målet med behandlingen är att antingen förstärka slutningsfunktionen hos sfinktern och/eller öka blåsans funktionella kapacitet.

De behandlingar som står till vårt förfogande är:

• bäckenbottenträning
• blåsträning
• farmakologisk behandling
• kirurgisk behandling
• elstimulering
• akupunktur

Metoden går ut på att stärka bäckenbottenmuskulaturen genom knipövningar hos kvinnor med ansträngningsinkontinens. Det innefattar både styrketräning med maximala kontraktioner och uthållighetsträning med submaximala kontraktioner. Mer än 60 procent av kvinnorna får resultat med minskat läckage [1].

Patienter med trängningsinkontinens rekommenderas också bäckenbottenträning vilket kan medföra att trängningen/läckaget går att skjuta upp. Viktigt är uppföljning och tydliga instruktioner då många annars gör fel. Instruktioner kan ges av specialintresserad sjuksköterska, sjukgymnast eller uroterapeut.

Blåsträning

Målet med blåsträning är att skjuta upp vattenkastningen så länge som möjligt för att öka den funktionella blåsvolymen. Det finns förtryckta instruktionsblad att lämna till patienten och om träningen kombineras med ett antimuskarint läkemedel förstärks effekten ytterligare [20, 21, 22, 34].

Användningen av farmaka mot överaktiv blåsa och urininkontinens [2] grundar sig på förekomsten av olika receptorer i de nedre urinvägarna. Nedan beskrivs de vanligast förekommande läkemedlen och dess verkningsmekanismer.

Antikolinergika
De parasympatiska (kolinerga) nervernas receptorer kallas muskarinreceptorer och är lokaliserade i urinblåsans vägg. Hämning av dessa receptorer leder till avslappning av detrusormuskeln och därmed minskad trängningskänsla. Muskarinreceptorer finns även i många andra organ i kroppen och läkemedel med blockerande verkan har lett till oönskade biverkningar framför allt muntorrhet, förstoppning och synstörningar. Indikationen för dessa medel är trängningar och trängningsinkontinens, det vill säga överaktiv blåsa.

Det mest använda läkemedlet med denna effekt, tolterodin (Detrusitol), är en kompetitiv specifik muskarinreceptorblockerare [9, 10]. Kompetitiv specifik kolinerg receptorantagonist är synonymt begrepp. Tolterodin ger färre biverkningar än sina föregångare emepronium (Cetiprin) och oxybutynin (Ditropan) tack vare större receptorspecificitet. Detrusitol finns också som depåtablett vilket möjliggör engångsdosering.

Randomiserade studier har visat att tolterodin minskade både miktionsfrekvens och antalet inkontinensperioder. Jämfört med oxybutynin gav tolterodin samma reduktion av miktionsfrekvensen, något fler inkontinensperioder men färre antikolinerga biverkningar. Oxybutynin anses ge en direkt muskelrelaxerande och lokalanestetisk effekt vilket kan ha betydelse när medlet ges intravesikalt [11, 37, 38, 40].

Två nya och mer receptorspecifika antikolinergika har registrerats på senare år. Solifenacin (Vesicare) [49, 50, 54, 55, 56] registrerades september 2004 och darifenacin (Emselex) registrerades oktober 2004 [57, 58, 59, 60, 61, 62] och har samma indikation som de övriga antikolinerga medlen. Preparaten bedöms ha likvärdig effekt och biverkningsprofil som övriga preparat på samma indikation.

Det finns få bra studier som jämför preparaten med ekvipotenta doser. Det har inte visats att darifenacins selektivitet in vitro för muskarin-M3-receptorn innebär någon klinisk effektfördel vid behandling av överaktiv blåsa. En metaanalys [62] av alla antikolinerga preparat påvisar möjligen en lindrigare biverkningsprofil för tolterodin.

Fesoterodin (Toviaz) är det senaste tillskottet och lanserades hösten 2008. Det är en kompetitiv specifik muskarinreceptor-antagonist. Fesoterodin är en prodrug och behöver inte passera levern för att uppnå effekt. Efter oral tillförsel hydrolyseras substansen av icke-specifika plasmaesteraser till  5-hydroxymetylderivat, vilket är samma aktiva metabolit som bildas efter tillförsel av tolterodin (Detrusitol) [66, 67, 68]. Det resulterar i en jämnare plasmakoncentration och bör innebära mindre risk för interaktioner. Effekten bedöms likvärdig med andra antikolinerga läkemedel för samma indikation. Möjligheten att öka dygnsdosen till 8 mg kan utgöra en fördel för vissa patienter, under förutsättning att de tolererar de antikolinerga bieffekterna.

En ny beredningsform av oxybutynin i form av ett plåster registrerades juni 2004 (Kentera) [63, 64]. Effekt och biverkningprofil anses jämförbara med liknande preparat men avbrytandefrekvensen verkar vara högre jämfört tolterodin slow release.

Det finns andra läkemedel med antikolinerg effekt, till exempel tricykliska antidepressiva. Dessa har både central och perifer verkan och vilken som är den viktigaste mekanismen för effekt på blåsan är oklart. Ett fåtal bra studier finns varav två visat signifikant minskning av nattliga läckage jämfört med placebo [36].

Antikolinerga läkemedel kan med fördel kombineras med alfa-receptorblockerare för ökad effekt på urinträngningar.

Alfa-receptorblockerare
De sympatiska nervernas receptorer kallas adrenerga alfareceptorer och är lokaliserade i slemhinnan i blåsbotten, proximala urinröret och blåshalskörteln. De hjälper till att upprätthålla tonus i den inre sfinkterfunktionen Det finns både alfa-1 och alfa-2-receptorer. Vid blockering av alfa-1-receptorer kan irritativa symtom dämpas hos män med bland annat prostataförstoring. Läkemedel med sådan effekt kallas alfareceptorantagonister/-blockerare. Alfuzosin, doxazosin och terazosin (Xatral, Alfadil/Hytrinex och Sinalfa) [46, 47, 48] finns som godkända läkemedel och är selektiva alfa-1-receptorblockerare. Läkemedlen kan med fördel kombineras med antikolinerga läkemedel för ökad effekt på urinträngningar.

Stimulering av alfa-2 receptorer med alfareceptoragonisten fenylpropanolamin (Rinexin, Rinomar) leder däremot till en tonushöjning i urinröret vilket kan medföra en viss förbättring av ansträngningsinkontinens. I de studier som gjorts har effekterna bedömts vara måttliga. Några studier har visat att en kombination av östrogen och fenylpropanolamin gav större effekt än av preparaten givna var och en för sig [25, 26].

Serotonin-noradrenalin återupptagshämmare
Ett läkemedel som registrerades i september 2004 är SNRI-preparatet duloxetin (Yentreve) [49] som hämmar återupptaget av transmittorsubstanserna serotonin [5 HT] och noradrenalin. Det resulterar i en ökad tonus i den tvärstrimmiga sfinkten via nervus pudendus, vilket är ett nytt sätt att behandla ansträngningsinkontinens [39, 41].

Östrogen
Behandling med östrogen stärker atrofiska slemhinnor hos kvinnor och har dokumenterad effekt på trängningar, trängningsinkontinens, dysuri och nykturi. Preparaten motverkar också atrofibesvär och recidiverande urinvägsinfektioner hos postmenopausala kvinnor. Det finns inga kontraindikationer för lokal östrogenbehandling [45].

Antidiuretiskt hormon
Den nattliga diuresen minskar med antidiuretiskt hormon (Minirin). För att behandling ska komma ifråga måste den nattliga diuresen överstiga den funktionella blåskapaciteten eller uppgå till minst 30 procent av dygnsdiuresen [8, 42]. Viktigt är att kontrollera plasmahalten av natrium vid insättning och dosändring för att undvika hyponatremi. Dessutom vätskerestriktion kvällstid.

Kalciumantagonister
En avslappning av blåsmuskeln uppnås med kalciumantagonister genom blockering av kalciumtransporten i muskelcellerna, vilket i sig initierar en kontraktion.

Baklofen
Vid neurogena blåsrubbningar kan baklofen (Baklofen, Lioresal) minska spasticitet i tvärstrimmig muskulatur. Experimentdata från djur har visat att baklofen hämmar både mono- och polysynaptisk reflexöverföring på spinal nivå, troligen genom att stimulera GABAb-receptorer.

Licenspreparat
Vanilloidreceptorer är förbindelsen till den afferenta c-fibermedierade kvaliteten som alltså fortleds i icke-myeliniserade nervaxon. Capsaicin destruerar, eller snarare långtids-desensitiserar, receptorerna vilket kan utnyttjas för behandling av överaktiv blåsa men också av urininkontinens. Det finns också en ännu mer potent substans som heter resiniferatoxin (RTX) [28].

Botulinumtoxin
Lokala injektioner av botulinumtoxin i blåsväggen dämpar trängningar. Behandlingen utförs i lokalanestesi med cystoskop och injektioner placeras på 20-30 ställen i detrusorn. Effekten sitter kvar cirka 6-9 månader. Behandlingen förbättrar blåskapaciteten [27].

Klonidin
Intratekal administrering av vissa läkemedel, till exempel klonidin, kan dämpa signalerna hos ryggmärgsskadade.

Några generella råd vid farmakologisk behandling

• Medicineringen ska sättas in på rätt indikation och ges under tillräckligt lång tid.
• Viktigt är att individualisera dosen med hänsyn till patientens ålder, njurfunktion med mera.
• Överväg också alltid om risk för interaktion finns med andra läkemedel.
• Utvärdera alltid effekten och sätt ut läkemedlet eller byt till annat preparat om inte effekten blivit tillräcklig eller patienten fått oönskade biverkningar.
• I vissa fall behöver läkemedel med olika effekt kombineras.
• Vid utebliven eller effekt långt under den förväntade bör diagnosen omprövas.
• Uppföljning, stöd och förståelse för patientens situation gynnar alltid resultatet liksom tålamod och kunskap [7].

Kirurgisk behandling

Vid kirurgisk behandling kan man förstärka kapaciteten hos sfinktern eller dämpa/lindra trängningarna i urinblåsan.

Den vanligaste operationsmetoden vid ansträngningsinkontinens kallas tensionfree vaginal tape (TVT, TVT-O) [51, 52, 53]. Den har utvecklats av professor Ulmsten i Uppsala. Operationen görs polikliniskt med vaken patient som kan medverka. Den tar cirka 20-30 minuter och komplikationerna är få. Flera svenska studier visar en läkningsfrekvens på över 80 procent efter drygt sju års uppföljning.

Andra metoder för att förstärka sfinkterns funktion är olika implantat och injektion av till exempel hyaluronsyra [44] (Zuidex)

Vid mycket besvärlig trängningsinkontinens där inget annat har hjälpt kan en blåsförstorande operation utföras, varav ett exempel är så kallad clamcystoplastik. Försök görs även med att lägga en sakral kateter för så kallad sakral rotstimulering i syfte att dämpa svåra trängningar [29, 43].

Ren intermittent kateterisering
Självtappning av urinblåsan (RIK = Ren intermittent kateterisering) används vid tömningssvårigheter hos barn och vuxna med neurogena blåsrubbningar samt hos patienter med kroniska blåstömningssvårigheter sekundärt till avflödeshinder eller nedsatt kraft i detrusormuskeln.

Suprapubisk kateter
I urinblåsan kan en suprapubisk kateter anläggas och på noga övervägd indikation kan en kvarkateter sättas. Båda är exempel på en enkel form av urinavledning. En mer avancerad sådan avledning är till exempel en Brickeroperation.

Elektrostimulering

Behandling med elektrostimulering initieras av uroterapeut men kan därefter i vissa fall skötas av patienten i hemmet. Via en vaginal eller anal elektrod får patienten elektrisk stimulering efter ett lämpligt mönster. Metoden går ut på att aktivera sfinktermekanismen och inhibera detrusorn och kan även prövas vid ansträngningsinkontinens.

Akupunktur

Bilagor

1. Frågeformulär
2. Miktionslista
3. Blöjvägningstest (pdf)
4. IPSS-formulär
5. Tidsmiktionsformulär
6. Bäckenbottenträningsprogram (pdf)