Clostridium difficile-associerad diarré (CDAD)

Antibiotikabehandling och bristande hygienrutiner gynnar uppkomsten och spridningen av Clostridium difficile-associerad diarré(CDAD) inom vården. I stort sett alla antibiotika kan utlösa CDAD, men störst risk har förknippats med användning av cefalosporiner, klindamycin och fluorokinoloner. Framför allt drabbas äldre och kroniskt sjuka patienter. Smittspridningen kan ske direkt mellan patienter eller via vårdpersonal och omgivning. En hypervirulent stam, C. difficile 027, har på senare år orsakat allvarliga infektioner utomlands men ännu inte i Sverige.

Sjukdomsbilden vid CDAD varierar alltifrån milda diarrésymtom till fulminant kolit. Metronidazol är förstahandsmedlet för behandling av måttligt svår sjukdom, medan vancomycin är att föredra till de allvarligt sjuka. Vid lätta diarrébesvär är det ofta tillräckligt att endast avsluta pågående antibiotikabehandling. Isolering av diarrésjuka patienter och konsekvent tillämpning av basala hygienrutiner utgör hörnstenarna i preventionsarbetet liksom en noga genomtänkt antibiotikapolicy, där framför allt cefalosporiner, fluorokinoloner och klindamycin bör användas med stor försiktighet och endast på strikta indikationer.

C. difficile är en grampositiv, anaerob stav, som normalt koloniserar tarmen i ringa antal. Behandling med antibiotika undertrycker den normala tarmfloran och tillåter C. difficile att växa till och skada kolonslemhinnan via toxiner. Bakteriens förmåga att bilda sporer gör att den lätt sprids inom till exempel vårdmiljöer. Sporerna är resistenta mot såväl upphettning som desinfektionsmedel och kan persistera i omgivningen i månader och år. Så gott som alla antibiotika har associerats till CDAD, men det gäller framför allt klindamycin, cefalosporiner och fluorokinoloner. Aminoglykosider förefaller vara minst skadliga i detta sammanhang.

Sjukdomsbilden vid CDAD varierar alltifrån asymtomatiskt bärarskap till mild självläkande enterit eller allvarlig och livshotande pseudomembranös kolit (PMC). Symtomen debuterar vanligen under pågående antibiotikaterapi men kan komma upp till 6 veckor efter avslutad behandling. De milda diarré-tillstånden är helt ospecifika.
Koliten karakteriseras av:

• feber
• blodig diarré
• buksmärtor
• ofta en betydande leukocytos
• tarmperforation, paralytisk ileus och kolondilatation i sällsynta fall

Under senare år har ett flertal rapporter från Kanada, USA och Europa beskrivit en ökande incidens av CDAD med svår sjukdomsbild och hög mortalitet. Ökningen är kopplad till en unik stam av C. difficile (ribotyp 027) med ökad virulens, ökad toxinproduktion och resistens mot framför allt fluorokinoloner.

Diagnostik

• Förekomsten av toxin B i feces påvisas med ett celltest.
• ELISA-metoder med i stort sett samma specificitet och sensitivitet som celltesten används för bestämning av både toxin A och toxin B.
• Odling av C. difficile bör utföras för att öka den diagnostiska sensitiviteten men positivt utfall måste kompletteras med analys avseende toxinproduktion hos framodlad stam. Odling är också en förutsättning för molekylärbiologisk typning av isolat vid till exempel utbrott.

För epidemiologisk utredning kan bakterien typas, vilket alltid bör ske vid svåra sjukdomsfall och anhopning av fall. Eftersom individer som vistas mycket på sjukhus kan i hög grad vara koloniserade med C. difficile, är sambandet mellan diarrésymtom och en positiv odling/toxinbestämning många gånger svårvärderat. Vid terapisvikt är det därför viktigt att även överväga andra diagnoser.

Viktiga differentialdiagnoser är:

• antibiotika-associerad diarré av annan orsak
• infektiös diarré av annan orsak, till exempel Campylobacter, Shigella, EHEC, Salmonella och Yersinia
• inflammatorisk tarmsjukdom
• ischemisk kolit
• annan läkemedelsinducerad enterit, till exempel NSAID

Allmänna åtgärder:

• Sätt ut antibiotika om möjligt.
• Ge vätskebehandling
• Undvik motilitetshämmande medel.
• Effekten av probiotika är inte av sådan omfattning att preparaten generellt kan rekommenderas för kliniskt bruk.
• Tillämpa vårdhygieniska åtgärder.

Specifika åtgärder

Asymtomatisk infektion
Ingen behandling

Mild infektion
Expektans, 20-25 % läker utan specifik terapi

Måttligt svår infektion
Metronidazol 400 mg x 3 i tio dygn barn > 8 v 7,5 mg/kg x 3. Om terapisvikt =ingen effekt av behandling efter 4-5 dygn, ges vancomycin 125 mg x 4 peroralt i 10 dygn. Vid terapisvikt överväg annan diagnos!

Svår infektion, PMC
Vancomycin 125 mg x 4 i 10 dygn.

Fulminant kolit/ileus
Metronidazol 500 mg x 3 iv i kombination med vancomycin 500 mg x 4 via duodenalsond eller rektalt. Vid terapisvikt överväg kirurgi.

Recidiv
Ny behandlingsomgång, eventuellt med annat preparat.

Upprepade recidiv
Etablerad behandling saknas. På försök ges vancomycin i avtagande och intermittent dosering alternativt bakterieterapi rektalt. Konsultera infektionsspecialist.

Tips om att förebygga spridning inom vården

• genomtänkt antibiotikapolicy
• optimal övervakning av diagnosen
• snabb diagnostik och behandling samt
• skärpta vårdhygieniska rutiner: basala hygienrutiner, enkelrum med egen toalett till diarrésjuka patienter och noggrann mekanisk rengöring och desinfektion av sjukrummet.

Komplikationer

• Av patienterna svarar 90-95 % på etablerad terapi.
• Mellan 1-3 veckor efter avslutad behandling får 20-25 % recidiv; ett recidiv ökar risken för upprepade recidiv.
• Mortaliteten vid PMC kan uppgå till cirka 20 % och drabbar huvudsakligen äldre personer med allvarliga underliggande sjukdomar.
• I enstaka fall av fulminant kolit med hotande ileus eller perforation kan subtotal kolektomi bli aktuell. Mortaliteten kan då uppgå till närmare 40 %.

Uppföljning
Man kan ha kvar såväl bakterien som dess toxin flera veckor efter avslutad behandling, varför kontroll av feces efter behandling av CDAD inte är motiverat.