Exacerbation av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) orsakas framför allt av cigarettrökning och leder till irreversibel luftvägsobstruktion. Samtidigt förekommer ofta kronisk bronkit med en ökad mängd sputum. Exacerbationer är den vanligaste orsaken till inläggning av dessa patienter på sjukhus. Samhällsförvärvad pneumoni är 2-3 gånger vanligare hos KOL-patienter.

KOL är en sammanfattande benämning på inflammatoriska tillstånd som engagerar såväl stora som små luftvägar samt även lungvävnaden. Dessutom finns strukturella förändringar i form av fibros i de små luftvägarna, så kallad bronkiolit och destruktion av lungvävnaden, emfysem. Den kroniska luftvägsobstruktionen vid KOL manifesteras med en sänkt FEV1/VC kvot vid spirometri. Exacerbation, försämring av grundsjukdomen, innebär episoder av ökade symtom i form av

• dyspné
• upphostningar och
• sputumpurulens.

Exacerbationer är den vanligaste anledningen till att KOL-patienter kräver vård. Exacerbationsfrekvens hos KOL-patienter korrelerar till lungfunktionsförlust och mortalitet. Kronisk bronkit definieras som

• produktiv hosta under minst tre månader per år under åtminstone två på varandra följande år

Detta betraktas som ett separat tillstånd men uppträder ofta parallellt med KOL. Patienter med kronisk bronkit kan ha en normal lungfunktion, men dessa patienter löper ökad risk att utveckla KOL-sjukdom.

Cirka 2/3 av exacerbationerna orsakas av bakterier och/eller virus. Virus- och bakteriorsakade infektioner är ungefär lika vanliga, medan en mindre del av exacerbationerna är kopplade till luftföroreningar. I många fall kan man inte finna någon utlösande faktor. Det kan vara svårt att på kliniska grunder skilja virala från bakteriella infektioner. Dessutom kan KOL-patienter vara långvarigt koloniserade med mikroorganismer i luftvägarna, speciellt vid mer avancerad sjukdom.

Bakterier

• Haemophilus influenzae är vanligast följt av
• Moraxella catarrhalis och
• Streptococcus pneumoniae

Bronkoskopisk provtagning med bronkoalveolärt lavage (BAL) eller skyddad borste har visat ungefär samma spektrum av bakterier och att fynd av patogena bakterier är vanligare vid exacerbation än vid stabil sjukdom. Hos patienter med uttalad nedsättning av lungfunktionen (FEV1<35 %) samt hos respiratorbehandlade patienter är andelen infektioner orsakade av Staphylococcus aureus och gramnegativa bakterier, främst Enterobacteriaceae och Pseudomonas aeruginosa, högre.

Virus
De vanligaste är:

• influensa
• parainfluensa
• rhinovirus
• coronavirus
• adenovirus och
• respiratoriskt syncytievirus (RS-virus).

Samtidig infektion med bakterier och virus är vanligt förekommande.

Symtom vid exacerbation av KOL är

• försämring av habitualtillståndet med ökad mängd slem som ofta är purulent
• svårighet att hosta upp sputum
• ökad dyspné och ibland ronki.

Feber hör normalt inte till bilden.

Diagnostik

Diagnos ställs på den kliniska bilden. Patienterna har under exacerbationerna en ökad obstruktivitet med sänkt FEV1 jämfört med sitt habitualvärde. Klinisk bedömning för gradering av svårighetsgrad skall göras, inkluderande allmäntillstånd, andningspåverkan, andningsfrekvens och hjärtfrekvens. För svårighetsgradering vid exacerbation kan även mätning av perkutan syrgasmättnad/blodgasanalys, blodstatus och analys av CRP utföras. Dessa analyser bör alltid tas, om patienten är inläggningsfall. Ett normalt CRP utesluter inte exacerbation, och ett mycket högt värde talar närmast för pneumoni eller annan invasiv infektion. Sputumodling krävs inte för diagnos men kan vara av värde vid behandlingssvikt. Frikostighet med lungröntgen, eventuell blododling vid feber. Vid mer komplicerade fall, särskilt hos patient med underliggande kronisk lungsjukdom, bör analys avseende mykobakterier och mögelsvamp utföras, helst via bronkoskopi, i andra hand via sputumprov.

Differentialdiagnostik
Pneumoni bör identifieras med lungröntgen. Lungemboli, hjärtsvikt, akut myokardinfarkt och pneumothorax är de vanligaste differentialdiagnoserna och bör uteslutas, särskilt om dyspné är det dominerande symtomet.

Vid exacerbation av KOL talar minst två av följande symtom för bakteriell genes och behov av antibiotikabehandling:

• ökad sputumvolym
• ökad sputumpurulens och
• ökad dyspné.

Indikation för antibakteriell behandling ökar också vid uttalade symtom, frekventa exacerbationer (>4/år), allvarlig grundsjukdom (FEV1<50 % av förväntat) och vid förekomst av annan kronisk sjukdom. Allvarlig/livshotande exacerbation, feber, frossa, CRP och/eller LPK stegring utgör också indikation för antibiotikabehandling.

Förstahandsval
Antibiotikaval vid akut exacerbation av KOL är i första hand:

• amoxicillin 500 mg x 3, därefter
• doxycyklin 200 mg x 1 dag 1-3 följt av 100 mg x 1 eller
• trimetoprim sulfametoxazol (160 mg/800 mg) 1 x 2

Behandlingstid 5-7 dygn. Finns odlingssvar kan behandlingen styras efter detta, men man måste komma ihåg att patienterna ofta är kroniskt koloniserade med bakterier som kanske inte har med aktuella infektionssymtomen att göra.

Andrahandsval
Andrahandsmedel som kan användas vid terapisvikt är:

• amoxicillin-klavuransyra 500 mg 1 x 3, eller
• bensylpenicillin 3g x 3-4 iv, som också kan användas initialt, om man misstänker S. pneumoniae eller H. influenzae, och om patienten inte är allvarligt påverkad.

Vid svårt sjuk patient då täckningen från början måste vara bred är:

• piperacillin/tazobactam 4g x 3 iv ett utmärkt alternativ som täcker in alla viktiga agens som kan vara aktuella, inklusive gramnegativa bakterier
• parenterala cefalosporiner, karbapenemer och kinoloner andra tänkbara alternativ.

Uppdaterade lokala epidemiologiska data kan vara av värde vid antibiotikaval. Vid komplicerade fall bör man med hjälp av bronkoskopi insamla adekvat material för odling.

• Mot luftvägsobstruktion ges upprepad inhalation av beta2-agonister/ipratropiumbromid.
• Steroidkur med prednisolon 20-40 mg x 1 i 5 - 10 dygn kan också ges. Parenteral administrering av dessa läkemedel kan övervägas vid svår exacerbation.
• Syrgastillförsel ges under kontroll av arteriella blodgaser.
• Sjukgymnastik i form av andnings- och inhalationshjälp är av värde.
• Adekvat närings- och vätsketillförsel är viktigt.
• Diuretika och teofyllamin kan komma i fråga.
• Vid allvarlig exacerbation bör ställningstagande till non-invasiv ventilation (NIPPV) eller respiratorbehandling göras.

Rökstopp är den viktigaste profylaktiska åtgärden. Vaccination mot influensa och pneumokockvaccination rekommenderas till alla patienter med kronisk bronkit och KOL.

Långverkande antikolinergikum, tiotropium, och kombinationspreparat innehållande inhalationssteroid/långverkande betatvåagonist har bägge i flera studier visat sig ha exacerbationsförebyggande effekt. Dessa skall ges enligt speciella riktlinjer för underhållsbehandling vid KOL. Det är däremot tveksamt om peroralt N-acetylcystein har någon sådan effekt.