Antibiotikabehandling vid neutropen feber

Etiologi

Infektionskomplikationer utgör ett stort hot för patienter som behandlas för cancersjukdomar. Cytostatikabehandling påverkar celler med hög delningstakt såsom tumörceller, benmärgsceller och slemhinnornas epitelceller. Infektionsförsvaret försämras på grund av att barriärskyddet i gastrointestinalkanalen skadas, och genom att antalet immunkompetenta specifika och ospecifika celler från benmärgen reduceras. Infektionskänsligheten påverkas främst av koncentrationen i blod av neutrofila granulocyter. Ökad infektionsrisk ses vid granulocyttal =0, 5 x109/L och blir mer uttalad ju djupare och långvarigare granulocytopenin är.
Neutropeni till följd av andra orsaker, som till exempel medicinbiverkan, medför också risk för allvarliga infektioner, men eftersom barriärfunktionen i gastrointestinalkanalen och B- och T-cellsfunktioner oftast är intakta, är infektioner inte lika vanligt förekommande problem.
Den vanligaste orsaken till allvarlig infektion hos neutropena patienter är bakteriemi med bakterier som koloniserar munhåla eller tarm. Den cytostatikainducerade slemhinneskadan gör att bakterier i ökad utsträckning invaderar blodbanan, och neutropenin gör att de inte elimineras på det sätt som annars sker vid tillfällig bakteriemi. Alfa-streptokocker från munhålan och gramnegativa enterobakterier från mag-tarm-kanalen är därför de vanligaste patogenerna. Även Staphylococcus aureus är vanligt förekommande.

Symtom

Huvudsymtomet är feber, mer än 38, 5o C vid något tillfälle eller mer än 38o C under två-fyra timmar. De flesta patienterna har inga andra symtom. Alla former av fokala och generella symtom kan dock förekomma.

Diagnostik

Viktigast är att snabb blododling utförs innan start av antibiotika. Om patienten har CVK eller port-a-cath tar man lämpligen 20 ml från den centrala infarten och 20 ml i perifer ven. Man bör även ta urinodling och odlingar från de eventuella misstänkta foci som kan finnas. Lungröntgen bör i allmänhet utföras, eftersom mycket allvarliga lunginfektioner orsakade av framför allt svamp kan förekomma.

Differentialdiagnostik

Feber vid neutropeni kan orsakas av bakteriemi, men också av fokala bakteriella infektioner, virusinfektioner, svampinfektioner, tumörfeber, drug fever, tromboembolisk sjukdom samt av andra inflammatoriska processer. Alla patienter med neutropeni och feber måste dock initialt handläggas enligt nedan. Man kan inte behandla en erysipelasliknande process som vore den orsakad av streptokocker, en pneumoni som vore den orsakad av pneumokocker eller en förkylning som vore den orsakad av virus.

Behandling

Bred antibakteriell behandling ska insättas snarast när signifikant feber noterats hos en neutropen patient. Ett mycket stort antal genomförda studier har visat att betalaktamantibiotika med god effekt mot Pseudomonas aeruginosa ger patienten bästa chansen till överlevnad. Sådana preparat är

• piperacillin/tazobaktam
• ceftazidim
• imipenem och
• meropenem.
  

Cefepim har enligt meta-analyser givit sämre överlevnad än de nämnda preparaten.
Karbapenemer används lämpligen som andrahandsmedel, speciellt om patienten nyligen sjukhusvårdats. Kombination med aminoglykosid används ofta, men har inte visats ge bättre överlevnad generellt. Vid septisk chock bör dock kombination med aminoglykosid alltid övervägas på grund av dessa preparats mycket snabba baktericida effekt.

Komplikationer

Blodbild och kliniskt status ska följas dagligen. Förloppet är mycket varierande och många patienter blir snabbt feberfria. Om LPK stiger, blododlingar är negativa och ingen fokal infektion finns, kan man sätta ut behandlingen efter enstaka dagar. Även vid fortsatt neutropeni kan man ofta sätta ut behandlingen när patienten är stabilt afebril, om blododlingar är negativa, och ingen fokal infektion finns. Vid bakteriemi och fortsatt neutropeni rekommenderas behandling till fem dagars feberfrihet. Till lågriskpatienter kan man ge intravenös hembehandling eller oral behandling enligt vetenskapligt utvärderade kriterier.

Många patienter har fortsatt neutropeni och feber. Om patienten ändå förbättras kan man i allmänhet fortsätta behandlingen oförändrat. Det kan ta många dagar innan patienten blir feberfri, trots att behandlingen är adekvat. Vid signifikanta fynd av bakterier resistenta mot givet antibiotikum får behandlingen kompletteras eller bytas. Så länge patienten har såväl neutropeni som feber kan man dock inte ge smal, riktad behandling.
Fortsatt handläggning av patienter som har fortsatt neutropen feber och inte förbättras är en utmaning. Dödligheten i denna grupp är betydande. Empiriskt tillägg av vancomycin och svampmedel bör användas restriktivt, men är indicerat om patienten försämras eller då det finns kliniska indikationer på infektion med resistenta grampositiva bakterier respektive svamp.

Uppföljning

I allmänhet har patienten en pågående tumörbehandling och uppföljningen blir därmed given.