Infektioner hos brännskadade patienter

Etiologi

Brännskadesår
Alla brännskadesår koloniseras med bakterier. Den kliniska bilden avgör om det rör sig om en infektion. Infektion lokalt sker med grampositiva bakterier första veckan och därefter allt oftare med gramnegativa bakterier.

• Staphylococcus aureus är den vanligaste sårbakterien. Kan ge upphov till förlust av transplantat, septikemi och chondrit.
• Pseudomonas aeruginosa är en fuktälskande bakterie. Uppträder ofta under täta förband vilka blir grönfärgade. Ger upphov till sårinfektion, septikemi, urinvägsinfektion och chondrit.
• Betahemolytiska streptokocker grupp A ger en fruktad infektion, främst för att transplantat förstörs och sår fördjupas. Även betahemolytiska streptokocker grupp C och G kan vara skadliga för hudtransplantat.
• Anaeroba bakterier ses sällan.
• Candidaspecieskolonisation/infektion är vanlig efter behandling med bredspektrumantibiotika samt vid användande av täta fuktiga förband. Aspergillus och andra mögelsvampar är sällsynta.

• tilltagande smärta, rodnad, odör, färgförändring
• lättblödande, vätskande vävnad
• nya nekrotiska partier
• oväntad förändring av utseende eller djup hos såret
• systemförändring, generella symtom
• alltför tidig separation av brännskadepansar, eventuellt med pus under
• förlust av nypålagda delhudstransplantat
• cellulit, erysipelas
• nekrotiserande infektion/fasceit.

Septikemi

Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) är den bakterie som oftast förorsakar septikemi, men även S. aureus, klebsiella- och pseudomonasarter är vanligt förekommande.

Symtom och fynd som bör inge sepsismisstanke

• temp över 39° C eller under 36, 5° C
• tilltagande takykardi, vilket kan saknas vid hypotermi med tecken till minskad perfusion
  
  vuxna > 110/min
  barn > 2 SD över åldersspecifik norm
• tilltagande takypne och/eller ökat syrgasbehov
  
  vuxna > 25/min utan respirator, med respirator minutventilation > 12 l/min
  barn > 2 SD över åldersspecifik norm
• trombocytopeni, gäller först tre dygn efter initial uppvätskning
vuxna <100 x10⁹/l
barn < 2 SD under åldersspecifik norm
• hyperglykemi, utan tidigare diabetes mellitus
• obehandlat blodsocker > 11 mmol/l
• insulinresistens
• oförmåga att tolerera enteral nutrition > 24 tim
• ökande bukomfång
• okontrollerbar diarré
  
  vuxna > 2500 ml/24 tim
  barn > 400ml/24 tim.

Pneumoni

Etiologi
Ökad risk för pneumoni finns vid rökinhalation. Vanligaste bakterierna tidigt är E. coli, S. aureus, Haemofilus influenzae samt pneumokocker. Senare ses Pseudomonas aeruginosa, KNS, serratia och klebsiellaarter.

Diagnostik

• Vid ankomst tas odling med resistensbestämning från var femte procent brännskadad yta, och från svalg och urin.
• Sårodlingar tas dessutom med avseende på MRSA, vilket upprepas efter en vecka, eftersom MRSA-positivitet inte alltid framkommer omedelbart.
• Därefter odlas två gånger per vecka från sår och en gång per vecka från urin.
• Vid misstanke om septikemi tas blododling 10 ml x 2 från perifer ven och eventuell CVK.
• Vid inhalationsbrännskada görs bronkoskopi med skyddad borste för bakterieodling och eventuellt även Bronko- Alveolärt Lavage (BAL).

Risk för svampinfektion
Efter två-tre antibiotikakurer och/eller antibiotikabehandling under två-tre veckor samt CVK, framför allt flerlumen, ökar risken för djup candidainfektion.
Följande åtgärder rekommenderas:

• Svampövervakning, det vill säga odling från svalg, sår, urin, faeces, instick, ventrikelsond, trakealsekret med candidafrågeställning, görs en gång per vecka.
• Vid misstanke på svampsepsis tas blododling med svampfrågeställning och ögonbottenundersökning av ögonkonsult med frågeställning emboliska candidainfiltrat.

Behandling

Allmänt
På brännskadeavdelningen vårdas alla patienter på enkelrum. Observera att risk för luftburen smitta finns hos brännskadepatienter med exempelvis MRSA-infektion. Det är mycket viktigt med lokal sårrengöring med kroppsvarmt kranvatten, gärna dusch, samt kirurgisk behandling med excision av brännskadad vävnad och delhudstransplantation, om möjligt någon av de första dagarna innan sårinfektion uppträder.

Odlingsbesked från bland annat sår ger viktig vägledning för valet av antibiotika, men kliniska symtom avgör om antibiotikabehandling ska påbörjas. I många fall är såren koloniserade eller infekterade med flera mikroorganismer. Avgörande för behandling blir då val av de mest patogena eller upprepad växt i flera odlingar av samma mikroorganism från en eller flera lokaler. Patienter med grupp A-streptokocker behandlas alltid och isoleras tills de behandlats med antibiotika i 48 timmar och haft negativ odling från sår.

Sårinfektion
Innan odlingssvar har kommit ges

• isoxazolylpenicillin 1g x 3 peroralt eller 1-2 g x 3 iv i kombination med bensylpenicillin 3 g x 3 vid stark streptokockmisstanke.

Vid septisk påverkan tillägg av aminoglykosid

• gentamicin 4-5 mg/dygn

Vid verifierad septikemi bör invasiva katetrar avlägsnas eller bytas.

Misstänkt pneumoni

• piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 x eller
• cefotaxim 1g x 3 iv eller vid septisk påverkan även aminoglykosid enligt ovan.

Behandlingstider

• sårinfektioner cirka 7 dygn
• pneumoni 7-8 dygn
• septikemi 7-10 dygn, cirka 14 dygn för S. aureus och P.aeruginosa.

Candidainfektion
Svampmedel ges inte profylaktiskt. Negativa kolonisationsodlingar innebär att invasiv candidainfektion är osannolik.

Föregripande (preemptiv) behandling
Patienter med stora brännskador och andra riskfaktorer som CVK, dialysbehov samt flera antibiotikakurer och som är koloniserade i fler än två kroppsöppningar med candida bör behandlas med svampmedel, i första hand:

• flukonazol 400 mg/dag iv om stammen är känslig.

Empirisk svampbehandling
Misstänkt invasiv candidainfektion. Typiska kliniska tecken på invasiv candiainfektion finns inte. Hos en patient med septiska tecken eller långdragen feber som inte svarar på antibiotika och som har svampkolonisation i två eller flera kroppsöppningar är indikationen stark.
I första hand ges:

• flukonazol 800 mg x 1 x I, inte vid C. krusei eller C. glabrata som oftast är resistenta följt av 400 mg x 1 alternativt
• caspofungin 70 mg x1x I iv följt av 50 mg x 1 eller
• Ambisome (liposomalt amphotericin) om patienten är njurfrisk 3-4 mg/kg x 1.

Verifierad invasiv candidainfektion
Candida i blododling skall alltid behandlas Vid tecken på disseminerad svampinfektion/svampsepsis sätts terapeutiska doser av flukonazol, caspofungin eller Ambisome in beroende på svårighetsgrad och resistensbesked, se ovan.
Behandlingstiden är 2-3 veckor längre för vissa fokala infektioner.
Caspofungin penetrerar sämre till ögat och CNS än de övriga medlen.

Vid svampsepsis har avlägsnande/byte av invasiva katetrar visats minska mortaliteten.

Referenser
Greenhalgh DG, Saffle JR, Holmes JH 4th, Gamelli RL, Palmieri TL, Horton JW, et al. Consensus Conference on Burn Sepsis and Infection Group. American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns. J Burn Care Res. 2007 Nov-Dec;28(6):776-90. PubMed

Appelgren P, Björnhagen V, Bragderyd K, Jonsson CE, Ransjö U. A prospective study of infections in burn patients. Burns. 2002 Feb;28(1):39-46. PubMed

Information från Läkemedelsverket 6:2005. Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner.