Urinvägsinfektioner

Sammanfattning

Samhällsförvärvade urinvägsinfektioner är mycket vanliga hos patienter som vårdas på sjukhus och omhändertas inom flera discipliner. Tidig behandling av infektioner i njurparenkymet är väsentlig för att undgå kronisk njurskada. Urinvägsinfektioner är dessutom den vanligaste formen av vårdrelaterad infektion och brukar i genomsnitt utgöra minst 25 % av dessa. Ur terapisynpunkt är det framför allt den ökade risken för multiresistenta sjukhusstammar, särskilt hos patienter med kronisk kvarkateter (KAD) eller annan instrumentering i urinvägarna, som gör att man i inledningsskedet kan tvingas till bredspektrumterapi hos svårt sjuka patienter i avvaktan på odlingssvar. De senaste 1-2 åren har dessa resistensproblem kraftigt accentuerats, då andelen med extended spectrum betalactamases (ESBL) hos Escherichia coli och Klebsiella spp kraftigt ökat.

Definitioner

Signifikant växt
Vid symtomgivande urinvägsinfektion med primärpatogena bakterier som E. coli och Staphylococcus saprophyticus krävs 1000 cfu/ml. Vid fynd av sekundärpatogena bakterier som Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Enterobacteriacae och enterokocker krävs 10 000 cfu/ml. Hos män, där risk för kontamination är liten, betraktas 1000 cfu/ml alltid som signifikant växt.

Asymtomatisk bakteriuri
Två konsekutiva odlingar med växt av samma stam i koncentrationen 100 000 cfu/ml samt frånvaro av urinvägssymtom som sveda, trängningar, flanksmärta med feber.

Allmänna principer

• Urinodling rekommenderas generellt vid recidiv, terapisvikt, graviditet, hos män samt alltid vid misstänkt pyelonefrit. I sluten vård är det önskvärt med odling även vid okomplicerad cystit med symtom som sveda och/eller trängningar till miktion, i synnerhet om den har uppstått på sjukhus.
• Fynd av flera bakterier i odling talar oftast för förorening.
• Asymtomatisk bakteriuri behandlas endast hos gravida och hos män inför urologisk kirurgi.
• Urinsticka med nitrit- och leukocytesterastest samt odling görs endast om det finns tydliga symtom från urinvägarna.
• KAD leder alltid till bakteriuri efter cirka 10 dagar. Ta odling endast vid feber, där annan fokus kunnat uteslutas, eller andra symtom på urinvägsinfektion.

Grumlig eller illaluktande urin innebär inte att odling eller behandling är nödvändig.

Asymtomatisk bakteriuri behandlas endast hos gravida och hos män inför urologisk kirurgi.

Att tänka på vid behandling av män
Vid manlig urinvägsinfektion är prostata oftast involverad. Preparat som ger tillfredsställande koncentrationer i prostata bör väljas, förutsatt att den isolerade urinvägsbakterien är känslig. Till dessa hör trimetoprim och kinoloner, till exempel ciprofloxacin och norfloxacin. Hos yngre kan tetracykliner övervägas vid misstanke på Chlamydiainfektion. Cefalosporiner, penicilliner och nitrofurantoin ger knappt mätbara koncentrationer i prostata.

Cystit

Sammanfattning
Endast symtomgivande nedre urinvägsinfektion behandlas med undantag för gravida. Endast kort behandling ges i 3-5 dygn. Preparat som används är antingen pivmecillinam, nitrofurantoin eller i andra hand, trimetoprim.

Symtom
Trängningar och smärtsamma täta miktioner utgör kardinalsymtomen. Smärta över urinblåsan förekommer. Temperatur lägre än 38ºC. Grumlig och/eller illaluktande urin utgör inte symtom på infektion.

Etiologi
Primärpatogena bakterier är E. coli och S. saprophyticus, vilket innebär att man kan insjukna av dessa patogener utan anatomisk eller funktionell avvikelse i urinvägarna. S. saprophyticus förekommer framför allt sommar och höst mest hos unga kvinnor och förorsakar oftare hematuri samt suprapubiska smärtor än andra bakterier.

Sekundärpatogena bakterier vilka kräver någon form av patologi i urinvägarna är Klebsiella spp, Enterobacteriacae, P. mirabilis, enterokocker, framför allt i samband med instrumentering, och P. aeruginosa.

Diagnostik

• nitrittest
  Positivt test talar för gramnegativ bakterie, till exempel E. coli. Testet är endast positivt, om urinen kan hållas 4 tim i blåsan. S. saprophyticus, liksom andra grampositiva bakterier som enterokocker, S. aureus, Streptococcus pyogenes B och alfastreptokocker ger negativt nitrittest. Falskt positivt test förekommer.
• leukocytesterastest. Positivt test tyder på inflammation.
• urinodling med mittströmsprov.
• för diagnosen cystit krävs förutom dessa symtom att CRP är mindre än 30 mg/l och att temperaturen är lägre än 38ºC.

Differentialdiagnostik
Uretrit, inflammation eller infektion i urinröret till exempel på grund av olika mykoplasma-arter. Genitala infektioner med uretrit- eller kolpitsymtom orsakade av Chlamydia eller gonokocker.

Behandling
Till kvinnor
I första hand:

• nitrofurantoin 50 mg x 3 per os i 5 dygn, även vid graviditet
• pivmecillinam 200 mg x 3 per os i 3-5 dygn, även vid graviditet

I andra hand:

• trimetoprim 160 mg x 2 per os i 3 dygn
• cefadroxil 500 mg x 2 per os i 5 dygn, även vid graviditet
• amoxicillin 500 mg x 3 per os i 5 dygn, om Enterococcus faecalis

Till män

• trimetoprim 160 mg x 2 per os i 14 dygn; observera att E. coli på sjukhus är resistenta mot trimetoprim i cirka 20 %
• ceftibuten 400 mg x 1-2 per os i 14 dygn, vid resistens mot trimetoprimsulfa och kinoloner
• amoxicillin 500 mg x 3 per os i 14 dygn, om E. faecalis

Förlopp och komplikationer
Symtomfrihet uppkommer normalt inom ett par dygn, under förutsättning att bakteriestammen är känslig för givet antibiotikum. Risk finns för uppåtstigande infektion, om terapi sätts in sent i förloppet eller inte är adekvat. Okomplicerad cystit åstadkommer inte njurskada.

Uppföljning

Kvinnor
Kontroll efter cystitbehandling är inte nödvändigt, om patienten blivit symtomfri. Vid terapisvikt, recidiv och hos gravida rekommenderas kontrollodling. Kontroll med cystoskopi efter recidiverande urinvägsinfektioner kan vara indicerat hos äldre kvinnor och särskilt hos storrökare.

Män
Kontroll rekommenderas med urinodling 2-4 veckor efter avslutad behandling.

Pyelonefrit

Sammanfattning
Pyelonefrit orsakar

• alltid feber, med undantag för riktigt gamla
• CRP-stegring över 30 mg/l
• ofta flanksmärta
• ibland huvudvärk och kräkning

Ska alltid behandlas med baktericida medel i minst 7 dygn. Trimetoprimsulfa och kinoloner ger snabbaste och bästa utläkningen under förutsättning att bakteriestammen är känslig. Rutinmässig röntgenundersökning av njurarna rekommenderas inte.

Symtom
Akut, ofta septiskt insjuknande med frossa, hög feber, mer än 38ºC, huvudvärk, kräkningar och oftast ömhet över en eller båda njurloger. Ömhet över njurloge saknas dock ofta hos män, som kan ha febril prostatit vilket definieras som övre urinvägsinfektion. Ibland saknas även ömhet hos diabetiker.

Äldre personer kan ha diffusa symtom med förvirring och nedsatt allmäntillstånd. Hos 30 % av de äldsta saknas feber, och istället förekommer kräkningar och diarréer.

 Etiologi
E. Coli i 50-60 %. I övrigt P. mirabilis, Klebsiella, Enterobacteriacae samt enterococker. Mer sällan P. aeruginosa.

Diagnostik
Urin- och blododling. Urinodlingen ska visa signifikant växt, om inte patienten fått antibiotika före provtagning.

• nitrit- och leukocytesterastest
• S-kreatitinin
• CRP mer än 30 mg/l

Differentialdiagnostik

• cholecystit med smärta och palpationsömhet över levern samt oftast patologiska leverprover och ultraljud
• spondylit med smärtutstrålning åt endera flanken
• buksepsis, till exempel divertikulit, drabbande höger- eller vänsterkolon
• pankreatit, där smärtorna framför allt sitter ventralt med utstrålning åt vänster och mot ryggen med patologiska amylasvärden
• basala pleuropneumonier där hosta och senare hållsmärta dominerar med patologiska auskultationsfynd som rassel, eventuell dämpning och eventuellt bronkiellt andningsljud

Behandling
Peroral behandling är tillräckligt om patienten inte kräks eller har tecken på cirkulationssvikt. Vid intravenös behandling rekommenderas övergång till peroral behandling, så snart det kliniska tillståndet förbättrats.

• injektion gentamicin 4-6 mg/kg x 1 som singelbehandling i väntan på resistensbestämning
• ciprofloxacin 500 mg x 2 per os. Tillägg av gentamicin 4-6 mg/kg x 1 rekommenderas till påverkad patient, då drygt 10 % resistens mot E. coli förekommer, alternativt
• trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg 1 x 2 per os. Äldre bör få halverad dos. Tillägg av gentamicin 4-6 mg/kg x 1 ska ges dag 1, då cirka 20 % resistens mot E. coli förekommer.

Total behandlingstid vid pyelonefrit är 10-14 dygn.

Vid kräkning eller septisk påverkan

• ciprofloxacin 400 mg x 2 iv, i kombination med gentamicin, se ovan, alternativt
• trimetoprim-sulfametoxazol 16/80 mg/ml 10 ml x 2 iv i kombination med gentamicin, se ovan.

Vid resistens mot ovanstående antibiotika och vid graviditet

• cefotaxim 1 g x 3 iv. Övergång till peroral behandling med ceftibuten 400 mg x 1-2 per os vid förbättring, alternativt
• imipenem 1 g x 3 iv med övergång till ertapenem 1 g iv dagligen som fortsättning i hemmet. Endast om E. coli eller Klebsiella har resistensgener i form av ESBL, vilket för närvarande gäller för cirka 2 %.

Trimetoprimsulfa och kinoloner är klart överlägsna betalaktamantibiotika när det gäller terapeutisk effekt, under förutsättning att stammen är känslig.

Förlopp/Komplikationer
Vanligen förbättras patienten snabbt med feberfrihet och så småningom minskande flanksmärta samt sjunkande CRP.

Avstängd pyelit eller abscess kan misstänkas vid uttalad ömhet över en njure, högt CRP, ofta över 300 mg/l, vanligen förhöjt S-kreatinin samt dålig terapeutisk effekt. Dessa tillstånd är ovanliga idag. CT njurar eller ultraljud rekommenderas vid misstanke om avstängning och åtgärdas med nefrostomi.

Även okomplicerad pyelonefrit ger uttalad flanksmärta. Röntgenologisk utredning på misstanke avflödeshinder kan utföras efter 1-2 dygn, om terapeutisk effekt uteblivit.

Uppföljning
Under förutsättning att patienten är kliniskt helt återställd 1 månad efter behandling är kontroll med urinodling inte nödvändig. Undantag är genomgången infektion med ureaspositiv bakterie, det vill säga Proteus, Morganella, Klebsiell, Pseudomonas samt gravida kvinnor.

Endast vid recidiverande övre urinvägsinfektion rekommenderas röntgenologisk utredning, vilket gäller både män och kvinnor. Observera risk med hög stråldos vid CT hos unga patienter. Män bör i efterförloppet bedömas av urolog och utredningen eventuellt kompletteras med cystoskopi.

Urosepsis

Sammanfattning
Sjukdomsbild som vid pyelonefrit men också septiska symtom/fynd som blodtrycksfall, dålig perifer cirkulation, trombocytopeni, förvirring. Behandling som vid pyelonefrit, men intravenös terapi med tillägg av aminoglykosid rekommenderas alltid

Symtom
Högfebril, svårt allmänpåverkad patient med eventuell cirkulationspåverkan eller förvirring. I övrigt som pyelonefrit.

Etiologi och diagnostik
Samma som för cystit/pyelit. E. Coli dominerar, för övrigt ses P. mirabilis, Klebsiella, Enterobacteriacae samt enterokocker och mycket sällan Pseudomonas aeruginosa.

Av febril urinvägsinfektion har cirka 20 % positiv blododling.

Behandling
Intravenösa kombinationer med ciprofloxacin, trimetoprim-sulfametoxazol, cefotaxim i kombination med aminoglykosid, för dosering se ovan.

Vårdrelaterad urosepsis

• ceftazidim 2 g x 3 iv, eventuellt i kombination med gentamicin om misstanke på P. aeruginosa
• ampicillin 2 g x 3 iv i kombination med gentamicin om misstanke på E. faecalis

Förlopp och komplikationer
Vanligen förbättras patienten snabbt med sjunkande temperatur och förbättrat allmäntillstånd. Uttalad ömhet över njurloge och mycket högt CRP (>300 mg/l) kan utgöra tecken på abscess eller hydronefros. Röntgenologisk utredning med ultraljud eller CT njurar, observera hög stråldos, rekommenderas efter 1-2 dygn. I sällsynta fall är nefrostomi nödvändig. Liten risk för septiskt nedslag, till exempel till kotpelaren, vid positiv blododling.

Uppföljning av urosepsis
Under förutsättning att patienten är kliniskt helt återställd 1 månad efter behandling är kontroll med urinodling inte nödvändig. Undantag är genomgången infektion med ureaspositiv bakterie, det vill säga Proteus, Morganella, Klebsiell, Pseudomonas samt gravida kvinnor.

Endast vid recidiverande övre urinvägsinfektion rekommenderas röntgenologisk utredning, vilket gäller både män och kvinnor. Observera risk med hög stråldos vid CT hos unga patienter. Män bör i efterförloppet bedömas av urolog och utredningen eventuellt kompletteras med cystoskopi.