Neonatala bakteriella infektioner

Sammanfattning

Cirka 10 % av nyfödda barn får någon form av ytlig, oftast lindrig infektion, till exempel pyodermi, pemfigus, navelinfektion, konjunktivit eller paronyki. Vanligtvis räcker lokal- eller per oralbehandling, ibland krävs intravenös behandling.

Mellan 1-5 % av nyfödda, fullgångna barn och 30-60 % av underburna barn <28 veckor får en allvarlig invasiv infektion i form av sepsis, meningit, nekrotiserande enterokolit (NEC) eller pneumoni med bakteriemi. Det är viktigt med snabbt insatt antibiotikabehandling i dessa fall.

Obstetriska riskfaktorer

• maternell infektion
• prematur förlossning
• vattenavgång > tolv timmar
• långdraget värkarbete
• instrumentell förlossning

Neonatala riskfaktorer

• sänkt immunförsvar, relaterat till gestationsålder
• bristande antikroppsproduktion hos modern
• återupplivning vid partus
• överbeläggning och underbemanning
• dålig handhygien, som kan leda till vårdrelaterad sepsis

Definition

Tidig debut < 48 timmar efter partus. Oftast vertikal smitta mellan mor och barn.

Sen debut > 48 timmar efter partus. Oftast vårdrelaterad smitta.

Etiologi

Tidig debut

• vanligast, 70-80 % av fallen, är grupp B-streptokocker (GBS)
• därefter E. coli, streptokocker A, D, G, Staphylococcus aureus, koagulasnegativa stafylokocker samt övriga gramnegativa såsom klebsiellaarter, enterobakter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa och Haemophilus influenzae
• mer sällan Serratia, Acinetobacter samt anaerober. Listeria monocytogenes är mycket sällsynt.

Sen debut

• vanligast är koagulasnegativa stafylokocker, 80 % av fallen
• därefter kan nämnas S. aureus och candida
• vårdrelaterade gramnegativa infektioner ses mera sällan, men de senaste åren har beskrivits utbrott av Enterobacter, vanligen resistenta mot cefalosporiner

Symtom

Ibland kan man få infektionssignaler redan från fostret i form av patologiskt CTG, mekoniumfärgat fostervatten samt oförklarlig asfyxi.

Kliniska tecken från barnet är

• andningsbesvär
• dålig perifer cirkulation
• chock
• hypotension
• apnéer/pulsfall
• mag-tarm symtom
• CNS-symtom
• blödningsbenägenhet – DIC
• temperaturregleringssvårigheter

Diagnostik

Sepsis

• Sepsiskriterier positiv blododling
• LPK <5 eller >20
• TPK < 100CRP >15
• ökat syrgasbehov
• ökat behov av andningsunderstöd
• förhöjt blodglukos

Sepsis = positiv blododling och minst 3 kliniska tecken/laboratoriefynd. Observera att vid diagnossättning får inte alla 3 vara från samma kategori.
Klinisk infektion/sepsis = negativ blododling och minst 3 kliniska tecken/laboratoriefynd.
Kontamination = endast positiv blododling och ingen klinik/laboratoriefynd.

Behandling

Tidig debut

• bensylpenicillin 50 mg/kg x 2-3 iv + gentamicin 4 mg/kg x 1 iv till nyfödda fullgångna
• rådgör med neonatolog för aminoglykosiddos till prematura barn och när koncentrationsbestämning ska göras
• vid Listeria-misstanke ges ampicillin 50 mg/kg x 2-3 iv + gentamicin enligt ovan

Sen debut

• vankomycin uppladdningsdos 15 mg/kg iv och därefter 10-15 mg/kg iv x 2-3 som justeras efter förkoncentration på vankomycin, 14-18 mg/L + gentamicin enligt ovan
• vid Listeria-misstanke ges ampicillin 50 mg/kg x 2-3 iv + gentamicin enligt ovan

Vid klinisk infektionsmisstanke men negativa odlingar efter 48 timmar, behandla 5-7 dygn om CRP är förhöjt. Sätt ut antibiotika om CRP är normalt och klinik tillåter. Om symtomen är lindriga eller snabbt övergående kan man efter 1-2 dygn övergå till per oral behandling med

• fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 2-3 alternativt
• amoxicillin 20-40 mg/kg/dygn

Positiv blododling = sepsis. Styr behandlingen efter odlingssvar och resistensmönster och behandla till normaliserat CRP och klinik, 10-14 dygn.

Vid klinisk infektionsmisstanke men negativa odlingar efter 48 timmar, behandla 5-7 dygn om CRP är förhöjt. Sätt ut antibiotika om CRP är normalt och klinik tillåter. Om symtomen är lindriga eller snabbt övergående kan man efter 1-2 dygn övergå till per oral behandling med

• fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 2-3 alternativt
• amoxicillin 20-40 mg/kg/dygn

Meningit
Alternativ 1

• amoxicillin 50 mg/kg x 2-3 iv + tillägg av cefotaxim 50-100 mg/kg x 3 iv

Alternativ 2

• meropenem 40 mg/kg x 3 iv

Vid växt av koagulasnegativa stafylokocker i likvor

• alternativ 1 eller 2 + tillägg av rifampicin 10 mg/kg x 1 iv

Betastreptokocker grupp B-meningit (GBS-meningit)

• singelterapi av cefotaxim är tillräckligt
• omodla i likvor 1 gång/v

Behandlingstid 14-21 dygn, det senare vid gramnegativ meningit.

Nekrotiserande enterokolit (NEC)
Alternativ 1

• bensylpenicillin 50 mg/kg x 2-3 iv eller vankomycin enligt ovan under sen debut + gentamycin enligt ovan under tidig debut + metronidazol 7,5 mg/kg x 2 iv i 10-14 dygn

Alternativ 2

• imipenem/meropenem 10 mg/kg x 4 + eventuellt vankomycin enligt ovan under sen debut i 10-14 dygn

Urinvägsinfektion
Är ovanligt i nyföddhetsperioden. Diagnosen bör alltid säkerställas med odling från blåspunktat eller eventuellt kateterurin.
Behandling inleds vanligen som

• tidig debut behandling, alternativt cefotaxim 50 mg/kg x 3 iv

Barn med intrauterint känd urinvägsmissbildning får antibiotikaprofylax från första levnadsdygnet med trimetoprim 10 mg/ml, 1 mg/kg x 1 per os.