Sammanfattning
År 2008 använde slutenvården 9 % av antibiotikavolymen inom SLL. Räknat i pengar var slutenvårdens andel av de totala antibiotikakostnaderna, inklusive rabatter, 32 % (74 mkr). Variationen mellan akutsjukhusen var 37-52 för antalet substanser, och en studie från 2007 visade på en variation mellan 64-98 räknat i definierade dygnsdoser (DDD) per 100 vårddygn. Ett observandum var att de mindre sjukhusen använde mest antibiotika sett till DDD/100 vårddygn. Kostnaderna under 2008 varierade mellan sjukhusen från 76 till 187 kr/DDD före rabatter. Universitetssjukhusen använde de dyrare preparaten mer. Data kan användas för diskussioner om riktlinjer och läkemedelsval.
Med resistensprofiler för enskilda sjukhus kan antibiotikaanvändningen bli ännu bättre riktad. Stockholms läns landstings Stramapublikation från 2003 redogör för metoder för att beskriva läkemedelsanvändning. För detaljerad statistik hänvisas till denna webbsida. I den aktuella upplagan redovisas motsvarande statistik på sjukhusnivå för de sex akutsjukhusen i SLL för 2008.
Diagram som diskussionsunderlagFör att kunna analysera antibiotikaförbrukning används ofta volymmåttet DDD, det vill säga den förmodade genomsnittliga dygnsdosen, då läkemedlet används vid sin huvudindikation av en vuxen person. Något bättre än att endast redovisa förbrukningen i volym (DDD) eller kostnader är att också relatera användningen till mått på vårdproduktion, till exempel genom att uttrycka användningen i DDD/100 vårddygn. Ett sådant mått gör det lättare att jämföra användningen på olika sjukhus och kliniker. Statistiken i diagrammen bygger på data från Apoteket ABs läkemedelsleveranser till klinikerna och SLLs vårdstatistik. Närmare jämförande analyser förutsätter mer detaljerad kännedom om klinikernas organisation och verksamhet.
Diagrammen kan användas som utgångspunkt för diskussioner kring riktlinjer och läkemedelsval, så kallad ”benchmarking”.
Under år 2008 användes 1 249 000 DDD antibiotika (ATC-kod J01) i slutenvården inom SLL. Detta motsvarar ungefär 9 % av den totala användningen av antibiotika i öppen och sluten vård inom landstinget. Kostnaden för antibiotika, inklusive rabatter, i slutenvården utgjorde samtidigt 32 % (74 mkr) av den totala kostnaden för antibiotika (228 mkr).
Läkemedel till slutenvården kan upphandlas, och för 2008 återbetalades cirka 24 mkr till SLL i form av rabatter på upphandlade antibiotika. Det motsvarar en rabatt på 24 %. På recept såldes antibiotika för 152 mkr, varav SLL stod för 65 mkr inom förmånen. SLLs direkta kostnader för läkemedel var drygt 1,2 miljarder inom slutenvården efter rabatter och 3,9 miljarder inom öppen vård.
Svårt att koppla förbrukning till diagnoserEn värdering av läkemedelsanvändningen förutsätter vetskap om vilka och hur mycket läkemedel som används. För att på ett bra sätt beskriva det enskilda sjukhusets användning av antibiotika bör användningen helst relateras till sjukhusets verksamhet och infektionsdiagnoser. Tyvärr finns ännu inget enkelt sätt att göra detta eftersom den aggregerade statistiken över läkemedelsanvändningen idag inte innehåller någon koppling till individer eller diagnoser. Detta ligger nu nära i tiden med de datoriserade journalerna.
Ett annat mått är DU90 %Ett annat användbart mått är antalet DU90 % - preparat (Drug Utilization), det vill säga det antal preparat som står för 90 % av användningen samt följsamheten till rekommendationer inom detta segment, i vårt fall Kloka Listan. DU90 % gör det lättare att fokusera på de för sjukhuset eller kliniken viktigaste läkemedlen. Tittar man på sjukhusens antibiotikaanvändning i relation till rekommendationerna i Kloka Listan, ser man att följsamheten är mycket god inom DU90 %. Variationen ligger mellan 98 och 100 % för akutsjukhusen inom SLL 2008. Detta beror på att Kloka Listan sedan några år även innehåller tillägg för specialiserad öppen och sluten vård och alltså även tar upp specifika sjukhuspreparat.
Bland de preparat som inte är rekommenderade - men ändå förekommer inom DU90 %-profilen - dominerar metenamin (Hiprex) samt några fluorokinoloner.
DU90 % - profiler på sex sjukhus Nedan visas som exempel aggregerade och sjukhusspecifika data över antibiotikaanvändningen (ATC-kod J01) vid de sex akutsjukhusen inom SLL. Karolinska Universitetssjukhusets siffror redovisas även uppdelade på Solna respektive Huddinge. Resultaten redovisas som en DU90 % -profil samt en uppföljning 2004-2008 för de mest använda antibiotikaläkemedlen i DDD. Det finns även en tabell över antalet DDD/100 vårddygn för de olika antibiotikasubstanserna ordnade efter ATC-kod per sjukhus (data från 2007). För preparat med upphandlingsavtal markeras kostnaderna med röd text i DU90 % - profilerna, och den verkliga kostnaden är då egentligen lägre. Redovisning av rabatten per preparat saknas.
Vårddygnsstatistiken kan medföra viss osäkerhet eftersom olika vårdenheters organisatoriska tillhörighet inte alltid helt korrekt återspeglas inom Apoteket ABs försäljningsstatistik.
DU90 % kombinerat med resistens för DS och KUS, SolnaGenom att kombinera tillgänglig statistik över antibiotikaanvändningen med motsvarande mikrobiologiska resistensdata med kliniskt relevanta bakterier* fås resistensprofiler fram per sjukhus och klinik. Statistiken har rensats för naturligt förekommande resistens mot de aktuella preparaten hos undersökta bakterier, så att endast förvärvad resistens hos bakterierna redovisas. Sådana profiler har visat sig mycket illustrativa och fått ett påtagligt inflytande på användningen. Som exempel redovisas här sådana profiler för Danderyds sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna samt ett sjukhus i S: t Petersburg. Resistenssiffrorna omfattar inte intermediär känslighet, vilket i många fall skall uppfattas som låggradig resistens.
Av siffrorna framgår att den ackumulerade resistensen bland DU90 %-substanserna var i Solna högst för trimetoprim, 23 %. Följande sex antibiotika hade10 % eller högre resistens vilket sannolikt är en nivå för klinisk observans:
- cefuroxim
- cefotaxim
- amoxicillin
- trimetoprim
- trimetoprim+ sulfametoxazol och
- ampicillin.
Skälet till att siffrorna för cefuroxim och cefotaxim var så höga är att alla Enterobacteriaceae har undersökts, inte bara E. coli och Klebsiella pneumoniae. Resistensnivån mot ampicillin orsakas framför allt av att resistensnivån är hög bland tarmbakterier. Men även bland Haemofilus influenzae förekommer en del resistens på grund av betalaktamasproduktion. På Danderyds sjukhus var motsvarande resistensnivå 16 % för trimetoprim, 14 % för pivmecillinam, och 12 % för cefuroxim. Redovisning av motsvarande siffror per klinik ger med högsta sannolikhet en ännu tydligare uppföljning av antibiotikaanvändningen.
* Stafylococcus aureus, H. influenzae, Psuedomonas aeruginosa, Acinetobacter, Streptococcus pneumoniae, Bacteroides fragilis, Stenotrophomonas maltophilia, koagulasnegativa stafylokocker, enterokocker, samt Enterobacteriaceae som omfattar bland annat E. coli, Klebsiella och Proteus mirabilis.
Klicka på respektive sjukhus för att se resultat per sjukhus.
Data för alla sjukhus
Totalt sju sjukhus
Tabell över DDD/100 vårddygn per sjukhus och antibiotikasubstans
Representerade sjukhus
Danderyds Sjukhus
Karolinska Universitetssjukhuset – Huddinge + Solna
Karolinska Universitetssjukhuset – Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset – Solna
Norrtälje Sjukhus
S:t Görans Sjukhus
Södersjukhuset
Södertälje Sjukhus
Exempel på DU 90 % -profiler med resistensdata
Danderyds Sjukhus
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Ett sjukhus i S:t Petersburg