Eftersom den kardiovaskulära risken är lägst för naproxen, skall detta preparat användas i första hand. Diklofenakanvändningen är mycket hög i Stockholm. Med tanke på att detta preparat har kopplats till en ökad risk för allvarliga hjärt-kärlbiverkningar, önskar expertrådet att användningen av diklofenak skall begränsas och naproxen väljas istället. Denna beskrivning koncentrerar sig på ibuprofen, diklofenak och naproxen, som är de mest studerade preparaten i sammanhanget.
Data ifrån randomiserade kontrollerade studier på naproxen, diklofenak och ibuprofen har sammanställts i systematiska översikter (metaanalyser) [2,7]. I studien av Kearney 2006 [2] anges att naproxen medförde en lägre risk för hjärtinfarkt jämfört med cox-2 hämmare, medan risken för diklofenak och ibuprofen inte skiljde sig ifrån cox-2 hämmare.
Metaanalysen av Trelle 2011 [7] analyserar risken för hjärtinfarkt utifrån samtliga randomiserade studier på NSAID-preparat (31 studier på 116 429 patienter). Diklofenakdosen var 150 mg/dygn i de inkluderade studierna, ibuprofendosen var 2 400 mg och naproxendosen varierade mellan 440 mg och 1 000 mg/dygn.
Ingen ökad risk för hjärtinfarkt i jämförelse mot placebo noterades för diklofenak, ibuprofen eller naproxen. Däremot var risken för kardiovaskulär död signifikant högre för diklofenak än med placebo, 3.98 (95% konfidensintervall: 1.48 - 12.70). Ingen signifikant ökad risk för kardiovaskulär död noterades för ibuprofen eller naproxen. Även risken för stroke var signifikant högre för diklofenak än med placebo 2.86 (95% KI: 1.09 - 8.36). Ingen signifikant ökad risk för stroke noterades för ibuprofen eller naproxen.
Flera observationella studier har analyserat den kardiovaskulära risken för bland annat diklofenak, ibuprofen och naproxen. Störst är en dansk studie som analyserat data ifrån 1 028 437 friska individer, vilka hämtade ut recept på läkemedel men inte hade varit på sjukhus under 5 år [1]. En signifikant ökad risk för död eller hjärtinfarkt noterades hos individer som fått diklofenak, men inte för ibuprofen eller naproxen. Även en kanadensisk observationell studie på 48 566 patienter med hjärtsjukdom [4] anger att risken för hjärtinfarkt, stroke eller död jämfört med icke-användare är ökad för diklofenak, men inte för ibuprofen eller naproxen. Däremot visar en kohortstudie ifrån Tennessee på 610 001 personer utan allvarlig sjukdom [5] ingen skillnad i kardiovaskulära händelser mellan diklofenak, ibuprofen och naproxen.
En systematisk översikt (SÖ) av observationella studier [3] anger att risken för hjärtinfarkt utifrån de inkluderade fall-kontrollstudierna är ökad för diklofenak, men inte för ibuprofen eller naproxen. I de kohortstudier som ingick i denna SÖ noterades ingen ökad risk för hjärtinfarkt för diklofenak, ibuprofen eller naproxen. Även en annan SÖ över fall-kontrollstudier [6] noterade ingen skillnad avseende risken för hjärtinfarkt för diklofenak, ibuprofen eller naproxen.
Risken för ulcus är dock relativt högre för naproxen jämfört med såväl ibuprofen som diklofenak eller cox-2-selektiva hämmare. Patienter som behandlas med cox-hämmare/ ASA behöver ulcusprofylax med protonpumpshämmare om de tidigare haft ulcus.
Uppdaterad:
2012-01-18