Använd inte kinoloner vid okomplicerad cystit hos kvinnor

Urinvägsinfektioner (UVI) är näst luftvägsinfektioner den vanligaste orsaken till antibiotikabehandling i öppen vård. E. coli är den helt dominerande orsaken. Bland alla patienter med urinvägsinfektioner utgörs den största gruppen av kvinnor med akut okomplicerad cystit. Till skillnad från komplicerad eller vårdrelaterad UVI orsakas okomplicerad cystit sällan av resistenta bakterier.

De rekommenderade förstahandsvalen är nitrofurantoin (Furadantin) eller pivmecillinam (Selexid). Trimetoprim (Trimetoprim Recip) rekommenderas i Kloka Listan 2010 som ett andrahandsval på grund av hög och ökande resistens för E. coli. Användning av kinoloner (norfloxacin, ciprofloxacin) vid okomplicerad cystit är sällan indicerad. Kinolonerna bör reserveras för allvarligare, svårbehandlade infektioner som urinvägsinfektioner hos män eller komplicerad urinvägsinfektion hos kvinnor.

Ökande resistens
Lyckligtvis har vi i vårt land varit relativt förskonade från större resistensproblematik inom öppenvården. Vi har dock sett en ökande resistens mot kinoloner för E. coli och vissa andra gramnegativer.

Enligt sammanfattningen SWEDRES 2008 har andelen E. coli resistenta mot kinoloner i vårt land ökat från 2-3 procent år 2001 till 13 procent år 2008. Lokala data från kliniska bakteriologiska laboratoriet, Huddinge visar att resistensen mot norfloxacin ökat från 2,4 procent år 1999 till 6,4 procent år 2005. Både norfloxacin och ciprofloxacin tillhör gruppen kinoloner (egentligen fluorokinoloner) med uttalad korsresistens mellan olika substanser. I flera andra europeiska länder med mycket högre användning av kinoloner (Spanien, Italien, Portugal), ligger andelen resistenta E. coli på över 20 procent.

Ciprofloxacin billigare än norfloxacin
I Kloka Listan rekommenderar expertgruppen sedan flera år ciprofloxacin. Förutom att det har bättre effekt mot gramnegativa bakterier (lägre MIC), bättre per oralt upptag och generellt mycket bättre klinisk dokumentation, är det också billigare än norfloxacin.

I Danmark där ciprofloxacin blivit generiskt tillgängligt till betydligt lägre pris än tidigare, har försäljningen ökat liksom ciprofloxacinresistens hos E. coli. Även i Sverige har motsvarande prissänkning skett, och expertgruppen har observerat en oönskad ökning av kinolonanvändningen. Nitrofurantoin är ett av de tre förstahandsalternativen vid behandling av cystit, men användningen har varit måttlig trots det gynnsamma resistensläget och relativt låga priset. Expertgruppen för infektionssjukdomar rekommenderar att vi inte ska använda ciprofloxacin eller norfloxacin vid behandling av okomplicerad cystit hos kvinnor utan istället öka användningen av nitrofurantoin.

Målet enligt Strama och Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) är att kinoloner ska utgöra högst tio procent av den totala antibiotikaförskrivningen vid urinvägsinfektioner. I Stockholm fick 15,5 procent av alla behandlade kvinnor i åldern 18 till 79 år kinoloner utskrivet under år 2009. Riket som helhet hade en andel på 15 procent. Andelen kinoloner i de olika länen skiljer sig från 12 procent i Jämtland till 18,5 procent i Kronoberg.

Fakta om användningen av urinvägsantibiotika i SLL 2009 Data över öppenvårdsförskrivningen (antal recept/1000 inv och år) i Stockholms läns landsting visar att pivmecillinam är det mest använda urinvägsantibiotikumet (32/1000 inv) följt av ciprofloxacin (22/1000 inv), nitrofurantoin (17/1000 inv), trimetoprim (16/1000 inv) och norfloxacin (4/1000 inv). Observera dock att ciprofloxacin har en stor användning vid diagnoser utanför urinvägarna. Användningen av övriga kinoloner (moxifloxacin, ofloxacin och levofloxacin) i öppenvården är i princip försumbar (1/1000 inv). Andelen förskrivet ciprofloxacin och norfloxacin vid urinvägsinfektion hos kvinnor 18 till 79 år har minskat från 20 procent 2008 till 15,5 procent 2009 i Stockholms län.