Patienter som behöver medicinera med cox-hämmare/ASA, riskerar utveckling av erosioner och ulcerationer i ventrikeln och duodenum som sällan ger symtom och ännu mer sällsynt leder till livshotande komplikationer som perforation och blödning. Tidigare ulcussjukdom, dosen av cox-hämmare/ASA och hög ålder har betydelse för blödningsriskens storlek. Värdering och gränsdragning vad gäller ålder som isolerad riskfaktor är svår.
Blödningsrisken måste dock balanseras mot risken för biverkningar vid användning av protonpumpshämmare (PPI) som ulcusprofylax. Medicinering med PPI, både under kort och lång tid, förefaller öka risken för de allvarliga komplikationerna pneumoni, tarminfektion (speciellt Clostridium difficile)och fraktur. Komplikationerna orsakar onödigt lidande för patienter och stora utgifter för sjukvård och samhälle. Avsikten med profylax bör vara sänkt totalmortalitet och inte som hittills enbart minskad risk för blödningar och minskad blödningsmortalitet.
I Sverige är incidensen av stora övre gastrointestinala blödningar, som krävt inläggning på sjukhus, ungefär 60 per 100 000 invånare och år. Hälften av dessa blödningar utgörs av ulcus [1]. Endast en del av blödningarna är relaterade till användning av cox-hämmare/ASA, uppskattningsvis cirka en tredjedel.
Risken för slemhinneskador och blödningar hos patienter som behandlas med cox-hämmare/ASA minskar genom profylax med syrahämmare och då i första hand PPI.
Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar publicerade 2001 rekommendationer kring ulcusprofylax till patienter som medicinerar med cox-hämmare/ASA. Sedan dessa rekommendationer gavs har det kommit flera rapporter om allvarliga biverkningar av PPI-medicinering [3]. Medicineringen resulterar mycket snabbt i en drastisk förändring av mag-tarmkanalens ekologi. Detta kan, liksom farmakologiska effekter av PPI på andra organsystem än parietalcellernas protonpumpar, ge allvarliga biverkningar. De mest diskuterade biverkningarna är pneumoni, gastroenterit (inklusive Clostridium difficile-enterit) och fraktur. Man har också sett minskad effekt av ASA som kardiovaskulär profylax vid samtidig medicinering med PPI [4].
I en nyligen presenterad rapport från SBU fastslås att förebyggande behandling med PPI, till personer med kända riskfaktorer för blödande magsår, kan minska risken för blödande magsår om de medicinerar med NSAID eller trombocytaggregationshämmare [5]. Det finns dock uppgifter i litteraturen om högre totalmortalitet bland de som fått ulcusprofylax med PPI [4,6]. Frågan om ulcusprofylax måste därför utredas ytterligare.
PPI-medicinering ökar risken för nosokomiell pneumoni med 30 procent enligt en studie från Boston, USA [7]. Överfört till siffror i hela USA och med en beräknad mortalitet på 18 procent motsvarar detta cirka 33 000 dödsfall [7]. I Sverige skulle det motsvara 1 000 dödsfall årligen enbart på grund av en av de tre allvarliga komplikationerna till PPI-medicinering.
Om ulcusprofylax anses befogat att ge till patienter som behöver cox-hämmare/ASA, bör alltså i första hand patienter med tidigare ulcussjukdom behandlas. Primärprofylax med PPI bör undvikas.
Uppdaterad:
2012-01-18