Använd inte kinoloner vid okomplicerad cystit hos kvinnor

Använd inte kinoloner vid okomplicerad cystit hos kvinnor. Expertgruppens Kloka råd från 2006 är fortfarande högaktuellt 2008. I Stockholm och i övriga landet ses en ökande resistensutveckling för E coli mot gruppen kinoloner. Priset på ciprofloxacin sjunker nu dramatiskt och en ökad användning riskerar att ytterligare försämra resistenssituationen. Förskriv därför inte ciprofloxacin eller norfloxacin vid behandling av okomplicerad cystit hos kvinnor utan öka istället användningen av nitrofurantoin.

Urinvägsinfektioner (UVI) är näst luftvägsinfektioner den vanligaste orsaken till antibiotikabehandling i öppen vård. E coli är den helt dominerande orsaken. Den övervägande majoriteten av alla med urinvägsinfektioner är kvinnor med akut okomplicerad cystit. Till skillnad från komplicerad eller vårdrelaterad UVI så orsakas okomplicerad cystit sällan av resistenta bakterier.

De rekommenderade förstahandsvalen är nitrofurantoin (Furadantin), trimetoprim (Trimetoprim), eller pivmecillinam (Selexid). Användning av kinoloner (norfloxacin, ciprofloxacin) vid okomplicerad cystit är sällan indicerad. Kinolonerna bör reserveras till mer allvarliga svårbehandlade infektioner såsom urinvägsinfektioner hos män eller komplicerad urinvägsinfektion hos kvinnor.

Ökande resistens
Lyckligtvis har vi i vårt land varit relativt förskonade från större resistensproblematik inom öppenvården. Vi har dock sett en ökande resistens för E coli och vissa andra gramnegativer mot kinoloner. Resistens mot trimetoprim är nu så hög för E coli att ytterligare ökning skulle diskvalificera detta preparat som förstahandsmedel vid nedre urinvägsinfektioner.

Enligt sammanfattningen SWEDRES 2006 har andelen E coli resistenta mot kinoloner i vårt land ökat från 2-3 % år 2001 till 11 % år 2006. Lokala data från bakt lab Huddinge visar att resistensen mot norfloxacin ökat från 2.4 % år 1999 till 6.4 % år 2005. Både norfloxacin och ciprofloxacin tillhör gruppen kinoloner (eg fluorokinoloner) med uttalad korsresistens mellan olika substanser. I flera andra europeiska länder med mycket högre användning av kinoloner ligger andelen resistenta E coli över 20 % (Spanien, Italien, Portugal).

Ciprofloxacin billigare än norfloxacin
Sedan patentet gick ut, har priset för ciprofloxacin minskat dramatiskt. Att behandla en pyelonefrit (500 mg, 20 tabletter) kostar med billigaste generikum cirka 50 kronor att jämföra med cirka 400 kr för en del år sedan. För cystitbehandling (250 mg, 10 tabletter) är kostnaden nere i ca 40 kr (prisuppgifter från januari 2008).

I Kloka Listan rekommenderar expertgruppen sedan flera år ciprofloxacin då det har bättre effekt mot gramnegativa bakterier (lägre MIC), bättre per oralt upptag och generellt mycket bättre klinisk dokumentation samt är billigare än norfloxacin.

I Danmark, där ciprofloxacin blivit tillgängligt generiskt till betydligt lägre pris än tidigare, har försäljningen ökat och man har sett en stigande ciprofloxacinresistens hos E coli. Även i Sverige har motsvarande prissänkning skett och expertgruppen har observerat en icke önskvärd ökning av användningen av kinoloner.Nitrofurantoin är ett av de tre förstahandsalternativen vid behandling av cystit men användningen har varit måttlig trots det gynnsamma resistensläget och relativt låga priset. Expertgruppen för infektionssjukdomar rekommenderar att vi inte ska använda ciprofloxacin eller norfloxacin vid behandling av okomplicerad cystit hos kvinnor utan att vi istället ska öka användningen av nitrofurantoin.

Fakta om användningen av urinvägsantibiotika i SLL för år 2007 Data över öppenvårdsförskrivningen (antal recept/1 000 inv och år) i Stockholms läns landsting visar att pivmecillinam nu är det mest använda urinvägsantibiotikumet (25/1000 inv) tätt följt av ciprofloxacin (24/1000 inv), trimetoprim (23/1000 inv), nitrofurantoin (13/1000inv) och norfloxacin (12/1000inv) Observera dock att ciprofloxacin även har en stor användning vid diagnoser utanför urinvägarna. Användningen av övriga kinoloner (moxifloxacin, ofloxacin och levofloxacin) i öppenvården är i princip försumbar (1/1000 inv).