De senaste decennierna har gett oss flera nya terapeutiska möjligheter som påtagligt förbättrar prognos, sjuklighet och livskvalitet hos patienter med hjärtsvikt [1]. Det är viktigt att diagnosen är korrekt fastställd. Detta är inte alltid lätt i initialskedet, då tidiga symtom vid hjärtsvikt är allmänna och diffusa, t ex trötthet, andfåddhet och bensvullnad.
Kombinera olika läkemedelsklasser
För optimal medicinsk behandling behöver flera läkemedelsklasser oftast kombineras. ACE-hämning visades tidigt förbättra prognosen för patienter med asymtomatisk nedsättning av vänsterkammarfunktionen, d.v.s. klassifikation enligt NYHA I, och flera betablockerare har visats förbättra prognosen vid symtomatisk svikt enligt NYHA II-IV.
Angiotensinreceptorblockerare (ARB) är ett alternativ till ACE-hämmare. Vid behov kan ACE-hämmare eller ARB kombineras med spironolakton. Expertrådet föredrar denna kombination framför att kombinera ACE-hämmare och ARB. Således utgör nu kombination av ACE-hämmare, alternativt ARB, betablockerare och aldosteronantagonist ofta en basbehandling.
Som symtomatisk tilläggsbehandling behövs ofta diuretika (vid vätskeretention) och ibland digitalispreparat. Warfarin är indicerat vid förmaksflimmer och vid ökad trombosbenägenhet. Vissa utvalda patienter med avancerad sjukdom kan vara betjänta av pacemaker/ICD och/eller mekaniska pumpar. För enstaka patienter kan transplantation bli aktuellt.
Försök finna etiologin
För att fastställa en definitiv diagnos krävs anamnes, status, EKG, ekokardiografi, ofta hjärt-lungröntgen och laboratorieprover inkluderande natriuretiska peptider (oftast NT-proBNP). Ibland kompletteras utredningen med arbetsprov, spirometri eller långtidsregistrering av EKG. Det är viktigt att försöka finna etiologisk orsak till hjärtsvikten, som i förekommande fall kan behandlas.
Senare års undersökningsmetoder har också lärt oss skilja mellan hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (nedsatt pumpförmåga) och hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion men nedsatt diastolisk funktion (förhöjt fyllnadsmotstånd i vänster kammare på grund av minskad eftergivlighet). Detta benämns ofta HFPEF (från engelskans heart failure with preserved ejection fraction).
Utförda studier som ligger till grund för behandlingsrekommendationer enligt ovan och ”behandlingstrappan” gäller patienter med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion, uttryckt som en ejektionsfraktion (EF) mindre än 40 procent.
För patienter med HFPEF (”diastolisk hjärtsvikt”) är optimal behandling ännu inte säkert fastställd. Symtomatisk behandling ges som alltid. Sedan är det av vikt att behandla bakomliggande grundsjukdomar (t ex hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, diabetes) optimalt enligt riktlinjer. Identifiering och behandling av hypertoni är särskilt viktig för dessa patienter.
SLK:s expertråd för hjärt-kärlsjukdomar