Vid insättning av basinsulin vid diabetes mellitus typ 2, rekommenderas i första hand Insulatard som innehåller välbeprövat medellångverkande humaninsulin i form av NPH-insulin (Neutral Protamin Hagedorn). Om behov finns av både basinsulin och måltidsinsulin kan också medellångverkande mixinsulin, blandinsulin, vara förstahandsval. Mixinsulin kan ha fördelar framför Lantus vid behandling av patienter med typ 2-diabetes. [4, 5]. Insulinregimen anpassas efter effekt och individuellt mål för patienten.
Lantus (insulin glargin), som är långverkande, rekommenderas enbart för specialiserad vård av flera skäl. Endast vissa patienter upplever några kliniska fördelar, och effekt- och säkerhetsdata vid långtidsanvändning är bristfällig [1,2]. I väntan på ytterligare långtidsdata för säkerhet, rekommenderas en återhållsam förskrivning av långverkande insulinanaloger. Baserat på registerdata har ökad förekomst av cancer/bröstcancer diskuterats, men data är svårvärderade och inte samstämmiga. [6-12].
Långverkande insulinanaloger är betydligt dyrare än humaninsulin. För patienter med typ 2-diabetes varierar kostnadseffektiviteten kraftigt beroende på bland annat vilken patientgrupp som studerats och vilka antaganden som gjorts om medicinsk effekt [13]. Lantus är enligt hälsoekonomiska analyser inte kostnadseffektivt för alla patientgrupper. En mer allmän användning av Lantus i behandlingen av patienter med diabetes mellitus typ 2 kan innebära att kostnadseffektiviteten för läkemedlet går förlorad.
I en nyligen genomförd metaanalys visar en annan hälsoekonomisk bedömning, att rutinmässig användning av långverkande insulinanaloger vid typ 2-diabetes inte utnyttjar hälso- och sjukvårdens begränsade resurser på ett effektivt sätt [13-15].
Från och med den 1 mars 2010 subventioneras långverkande insulinanaloger med begränsning vid typ 2-diabetes enbart till patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier [13].
Levemir (insulin detemir), som också är en långverkande insulinanalog, men tycks ha kortare duration, har inte några avgörande kliniska eller hälsoekonomiska fördelar jämfört med Lantus [15, 16].
Situationer då långverkande insulinanalog kan bli aktuell
Insulin glargins jämna effekt över dygnet kan vara värdefull främst till patienter med insulinbrist, det vill säga vid diabetes mellitus typ 1 eller vid diabetes mellitus typ 2 med insulinbrist. Insulin glargin ger i stort sett likvärdig sänkning av HbA1c jämfört med medellångverkande humaninsulin det vill säga NPH-insulin, men något lägre frekvens av särskilt nattliga hypoglykemier fram för allt vid typ 1-diabetes. Förekomsten av allvarliga hypoglykemier skiljer sig däremot inte [1]. I många studier har mycket låga HbA1c-värden eftersträvats, vilket ökat risken för hypoglykemier. ACCORD-studiens resultat ger skäl att ifrågasätta denna strategi för blodsockerkontroll (17). Lantus kan prövas till patienter som har använt NPH-insulin, men inte uppnått en god glukoskontroll och besväras av frekventa problem med nattliga hypoglykemier som kan relateras till NPH-insulinet [3].
Eftersom nästan 70 procent av insulinbehandlade patienter med diabetes mellitus typ 2 inte har någon hypoglykemiproblematik, finns hos dessa patienter som är välkontrollerade ingen anledning att byta från NPH-insulin till långverkande insulinanalog [18].
En patient som behandlas med tvådos medellångverkande basinsulin och behöver hjälp med insulininjektion hemma kan övergång till långverkande insulinanalog i vissa fall utgöra en fördel.
Förskrivning och kostnader i SLL
Sedan de långverkande insulinanalogerna introducerades har förskrivningen ökat kontinuerligt och utgör nu en allt större del av allt basinsulin. Kostnadsutvecklingen för basinsulin har därför varit ansenlig eftersom Lantus och Levemir är cirka dubbelt så dyra som medellångverkande NPH-insulin.
Under 2009 utgjorde långverkande insulinanaloger 58 procent av doserna av förskrivet basinsulin och drygt 70 procent av kostnaderna. Receptförsäljningen till boende i SLL uppgick till drygt 6,4 miljoner DDD av medellångverkande insulin och långverkande insulinanaloger, till en kostnad av cirka 81,8 miljoner kronor.
Hade all förskrivning av basinsulin enbart utgjorts av långverkande insulinanaloger hade kostnaden hamnat på 101 miljoner kronor. Uppskattad kostnad blir 69 miljoner kronor vid användning av 30 procent långverkande insulinanalog och resten medellångverkande insulin. Om enbart medellångverkande humaninsulin förskrivits hade kostnaden endast blivit cirka 55 miljoner kronor [19].
| Slutledning |
|
Starta med medellångverkande humaninsulin vid nyinsättning av basinsulin till patienter med diabetes mellitus typ 2. Vid problem med nattlig hypoglykemi finns alltid möjlighet att byta till långverkande insulinanalog. Den ökande förskrivningen av långverkande insulinanaloger vid diabetes mellitus typ 2 är inte optimal ur flera olika aspekter. Det saknas fortfarande evidens för att användning av långverkande insulinanaloger jämfört med medellångverkande basinsulin skulle medföra några fördelar på mortalitet, morbiditet, livskvalitet eller kostnader. Hos vissa patienter med diabetes mellitus typ 2 kan användning av långverkande insulinanaloger vara fördelaktig, men hos det stora flertalet torde användning av långverkande insulinanalog inte ge något mervärde, bara ökade kostnader. I en Cochraneanalys från 2009 uppmanas till återhållsamhet med långverkande insulinanaloger innan patientnyttan vid långtidsbehandling är dokumenterad [1]. | |