|
Sammanfattande värdering
Tapentadols förmåga att aktivera my-opiodreceptorn är jämförbar med den aktiva tramadolmetaboliten M1. I likhet med tramadol hämmar tapentadol monoaminåterupptaget.
Studier som jämför tapentadol mot tramadol verkar inte ha gjorts. Den analgetiska effekten av tapentadol verkar vara likvärdig med morfin och oxikodon i de tillgängliga studierna.
Om tapentadol är ett alternativ till patienter som inte tolererar morfin eller oxikodon har inte studerats. Huruvida tapentadol ger mindre biverkningar i klinisk praxis kan inte bedömas utifrån de tillgängliga data eftersom man inte alltid använde sig av lägsta effektiva dos i studierna. I vilken utsträckning monoamin-återupptagshämningen bidrar till den analgetiska effekten av tapentadol kan inte bedömas.
Palexia Depot ingår i högkostnadsskyddet med begränsning. | |
Indikation och dosering
Palexia/Depot (tapentadol) är godkänt för behandling av svår akut smärta (vanliga tabletter) respektive svår kronisk, opioidkrävande smärta (depottabletter).
Doseringen anpassas individuellt. För vanliga tabletter bör initialt 50 mg tapentadol ges var 4:e till 6:e timme. Under den första doseringsdagen kan ytterligare en dos tas en timme efter den första dosen om smärtlindring inte uppnås. Dosen titreras upp var tredje dag tills tillräcklig analgetisk effekt har uppnåtts
Så snart som stabil dosregim är uppnådd och långtidsterapi förväntad bör man överväga att övergå till depottabletterna. Palexia Depot bör tas två gånger dagligen med cirka tolv timmars intervall.
Verkningsmekanism
Tapentadol har affinititet till opioida my-receptorer. SPC-texten anger att noradrenalinåterupptagshämningen är verkningsmekanismen vid sida om opioidagonismen.
Humana in vitro-studier tyder på affinitet till serotonerga transportörer i samma utsträckning som till noradrenerga dito. På råtta är däremot selektiviteten fem gånger större för noradrenerga transportörer. Att tapentadol kan hämma serotoninåterupptaget anges ej i SPC, däremot uppger man att enstaka fall av serotonergt syndrom har uppkommit vid samtidig användning av tapentadol och SSRI-läkemedel. Inga humanstudier är tillgängliga som visar i vilken utsträckning monoaminåterupptagshämningen bidrar till den smärtlindrande effekten.
Klinisk effekt
Effektmässigt skiljer tapentadol sig inte ifrån klassiska opioidanalgetika som morfin eller oxykodon. Vid akut smärta efter utdragning av visdomständer var ibuprofen i dosen 400 mg effektivare än tapentadol.
Huruvida tapentadol har en fördel avseende biverkningar är svårt att bedöma. I de flesta studierna tillät man inte doser av oxykodon lägre än 20 mg x 2 vilket medför att särskilt opioidnaiva patienter kan uppleva fler biverkningar. I det fåtal studier som tillät en individuell dostitrering var biverkningsfrekvensen mellan tapentadol och oxykodon eller morfin jämförbar.
Om patienter som avbryter behandling med morfin eller oxykodon får en bra smärtlindring och tolerabla biverkningar av tapentadol har inte studerats.
Tapentadol har studerats såväl vid akut smärta som vid mera långvariga smärttillstånd.
Knäartros
I en 12 veckorsstudie avbröt 48 procent av patienterna i tapentadolgruppen, varav 18 procent på grund av biverkningar och 4 procent på grund av dålig effekt. I oxykodongruppen avbröt 65 procent, 41 procent på grund av biverkningar och 2 procent på grund av dålig effekt. I placebogruppen avbröt 40 procent, 7 procent på grund av biverkningar och 10 procent på grund av dålig effekt. Skillnaderna mot placebo för båda aktiva behandlingar var statistiskt signifikant.
I globalskattningen anger 35 procent i placebogruppen en påtaglig förbättring jämfört med cirka 60 procent i tapentadolgruppen och 50 procent i oxykodongruppen. Oxykodon i denna studie titrerades från 10 mg x 2 under tre dagar till 20 mg x 2 eller högre under de resterande dagarna.
Artrossmärta
Patienter med svår artrossmärta, som väntar på knä eller höftplastik jämfördes med såväl oxykodon som placebo som komparator. Vanliga tabletter valdes för båda substanserna. Det primära effektmåttet var summerad smärtintensitetsdifferens (SPID) under fem dagar. Smärta skattades två gånger om dagen och SPID anges efter 2,5 och 10 dagar.
Storleken av detta effektmått är inte helt lätt att tolka annat än att det föreligger en statistiskt signifikant skillnad mellan placebo och tapentadol och mellan placebo och oxykodon.
Med hjälp av Total pain relief, TOTPAR, kan man se att placeboeffekten i denna studie ligger på 66 procent i oxykodongruppen och mellan 69 och 71 procent i tapentadolgrupperna.
Studieavbrott på grund av biverkningar var 13 procent för tapentadol 50 mg, 18 procent för tapentadol 75 mg och 30 procent för oxykodon 10 mg och 4 procent i placebogruppen.
Artrossmärta eller ländryggssmärta
1) En flexibel dos av tapentadol IR (vanliga tabletter) 50 – 100 mg var 4 – 6:e timme jämfördes med oxykodon IR 10 eller 15 mg var 4 – 6:e timme på patienter med knä eller höftartros eller ländryggssmärta. Hälften av patienterna hade inte behandlats med opioider tidigare. 680 patienter erhöll tapentadol och 170 oxykodon.
I tapentadolgruppen avbröt 42 procent (21 procent på grund av biverkningar). I oxykodongruppen avbröt 49 procent (31 procent på grund av biverkningar). En påtaglig smärtlindring rapporterades av 43 procent i tapentadolgruppen och av 42 procent i oxykodongruppen. Illamående, kräkning och förstoppning var mindre vanliga i tapentadolgruppen.
2) Jämförelse mellan slow release-beredning (ER) av tapentadol på 894 patienter med knä eller höftartros eller ländryggssmärta med slow release av oxykodon på 223 patienter. Efter en tre dagars titreringsperiod fixerades den lägsta tillåtna dosen oxykodon till 20 mg x 2 och den lägsta tapentadoldosen till 100 mg x 2.
54 procent avbröt i tapentadolgruppen, 23 procent på grund av biverkningar. I oxykodongruppen avbröt 65 procent (37 procent på grund av biverkningar). 50 – 52 procent hade tidigare behandlats med opioidanalgetika. En påtaglig förbättring ("very much improved" or "much improved" ) angavs av 48 procent i tapentadol ER group och av 41,2 procent i oxykodon CR gruppen.
Diabetesneuropati
Alla patienter (n=591) förbehandlades med tapentadol under en treveckorsperiod. Under denna period avbröt 196 patienter, 100 på grund av biverkningar och 23 på grund av bristande effekt. Efter treveckorsperioden randomiserades 196 patienter till tapentadol och 193 till placebo.
Under den följande tolvveckorsperioden avbröt 32 procent i tapentadolgruppen och 32 procent i placebogruppen. 15 procent avbröt på grund av biverkningar i tapentadolgruppen och 8 procent i placebogruppen. Enligt smärtskattningen på den 11-gradiga så kallade numeric rating scale (NRS) så minskade smärtintensiteten marginellt med 0,1 ± 1,69 i tapentadolgruppen, medan smärtintensiteten ökade med 1,3 ± 2,41 i placebogruppen. Andelen patienter som var mycket eller väldigt mycket förbättrade var 36 procent i tapentadolgruppen och 21 procent i placebogruppen.
Farmakokinetik och interaktioner
Det möjliga additiva negativa effekter av såväl noradrenergt verkande läkemedel inklusiver MAO-hämmare som CNS-dämpande läkemedel ( till exempel bensodiazepiner, antispykotika, antihistaminer) och opioider.
Det finns fallrapporter om serotoninsyndrom (förvirring, oro, feber, svettningar, ataxi hyperreflexi, myoklonus och diarré) som tidsmässigt sammanfaller med samtidig användning av tapentadol och serotonerga läkemedel såsom SSRI.
Säkerhet
Biverkningar med tapentadol är de klassiska opioidbiverkningarna. Dessa är dosberoende.
Vissa biverkningar kan även bero på monoaminåterupptags
hämningen, till exempel hjärtklappning och serotonergt syndrom.
Vid abrupt avbrytande av långvarig behandling kan utsättningssymtom uppkomma.
Pris
Dolcontin i 100-förpackning kan fås för 1:22 – 13:04 kronor per depottablett beroende på styrka (TLV, maj 2011). Dolcontin ingår i läkemedelsförmånerna.
Palexia Depot ingår i högkostnadsskyddet för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen. Det ser ut som att det i juni 2011 endast finns 30-förpackningar av Palexia Depot i styrkan 50 mg – 250 mg på den svenska marknaden. Priset per depottablett är 6:80 – 27:90 kronor.