Vad är läkemedelsuppföljning?

Introduktion | Allmänt om kvalitetsindikatorer för läkemedelsuppföljning | Traditionella mätetal i läkemedelsstatistiken | Fallgropar/felkällor i analysen

Introduktion

Läkemedelsuppföljning med statistik är ett användbart verktyg för att nå en rationell och kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning. Läkemedelsstatistiken från Stockholms läns landsting avser försäljningen mot recept till befolkningen i Stockholms län liksom den samlade försäljningen av läkemedel mot rekvisition, främst till akutsjukhusen. På lösenordsskyddad plats finns detaljerad läkemedelsuppföljning per mottagning och klinik.

Då läkemedelsförmånen för recept liksom försäljningen mot rekvisition inte är begränsad till läkemedel, omfattar statistiken även vissa andra subventionerade apoteksvaror så som kostnadsfria hjälpmedel vid diabetes och vacciner. Uppgifter om levererade varor från andra leverantörer än apoteken betalda av Stockholms län landsting, ingår däremot inte i statistiken.

Allmänt om kvalitetsindikatorer för läkemedelsuppföljning

Kvalitet i läkemedelsanvändningen kan speglas utifrån kravet att sjukvården skall vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Många kvalitetsmått för läkemedel utgår från kravet på kunskapsbaserad vård och mäter om vårdprogram och evidensbaserade rekommendationer följs.

En utgångspunkt för kvalitet i läkemedelsanvändningen är WHO:s begrepp ”rationell läkemedelsanvändning” som innebär att rätt läkemedel ges till rätt patient, i en individuellt avpassad dosering och behandlingstid, och till lägsta möjliga kostnad för patienterna och samhället.

För uppföljning av kvaliteten krävs robusta och valida kvalitetsindikatorer. En kvalitetsindikator för uppföljning av läkemedels­förskrivning är ett mätbart mått på förskrivningen för vilket det finns evidens eller konsensus att man mäter kvalitet. Med evidens menas att indikatorn har stöd i relevanta vårdprogram eller andra behandlingsrekommendationer. Med konsensus menas att de som skall använda indikatorn anser att den är ett mått på kvalitet.

Vilken är skillnaden mellan indikatorns råd, mått eller mål?
Skilj mellan indikatorns medicinska budskap, uppställda mått och mål!

• Budskapet lämnar råd om ett förändrat medicinskt handlande.
• Måttet är ett verktyg för att mäta resultatet av interventionen.
• Målet är det mätbara förändringsresultat som man vill uppnå.

Olika typer av kvalitetsindikatorer
Kvalitetsindikatorer kan vara struktur-, process- eller resultatmått beroende på vilken aspekt av vården som undersöks. Indelningen presenteras i detalj i tabellen nedan med exempel från läkemedelsområdet.

Tabell 1. Olika typer av kvalitetsindikatorer

Typ av mått   Exempel Läkemedels- specifikt exempel Strukturmått speglar förutsättningarna för god hälso- och sjukvård kompetens, bemanning, utrustning, dokumentation tillgång till elektroniskt förskrivarstöd Processmått speglar vad som görs i sjukvården; när, var och hur screening, tid från diagnos till åtgärd, insatt behandling andelen hjärtinfarktpatienter behandlade med statiner vid utskrivning Resultatmått speglar vårdresultat och hälsoeffekter mortalitet, morbiditet, livskvalitet andelen farmakologiska läkemedels- biverkningar (typ A)

Eftersom förskrivningen är en process är de flesta kvalitetsindikatorerna för uppföljning av förskrivningen processmått.

Kvalitetsindikatorer för läkemedel kan även delas in i läkemedelsspecifika, sjukdomsspecifika och patientspecifika beroende på vilken mängd klinisk information de omfattar:

• Läkemedelsspecifika indikatorer omfattar enbart läkemedel och kan vara av två typer:
  a) med aggregerade data kan man bara mäta volymer och kostnader på gruppnivå och utforma indikatorer som till exempel DU90 %, kvoter och expositionsdata i form av DDD/1000 invånare och dygn.
  b)med krypterade individdata kan man koppla olika läkemedel till varandra och följa individer över tid och till exempel mäta samtidiga läkemedelsbehandlingar, behandlingstidens längd, antal behandlade individer, behandlingdos.
• Diagnosspecifika indikatorer mäter läkemedelsbehandlingen vid en viss sjukdom/diagnos, till exempel andelen diabetiker med statinbehandling, andelen hjärtsviktspatienter med ACE-hämmare.
• Individspecifika indikatorer mäteri vilken grad behandlingen är optimal för en enskild patient utifrån hans/hennes sjukdomshistoria, samtidiga sjukdomar och andra läkemedel.

Ökad grad av klinisk information ökar sannolikheten att hälso- och sjukvårdspersonal ska acceptera måtten som kliniskt relevanta och speglande kvalitet, men innebär samtidigt större metodologiska svårigheter och ökad tidsåtgång för insamling, sammanställning och tolkning av fynden.

Läs mer
Utveckling och användning av kvalitetsindikatorer i Medicinskt Program Arbete. Medicinskt Programarbete. Stockholms läns landsting. 2004. ISBN 91-85209-39-2.

Läksaks kvalitetsstrategi

Wettermark B, Tomson G, Bergman U. Kvalitetsindikatorer för läkemedel – nya europeiska rekommendationer för terminologi, validering och användning. Läkartidningen 2006;103:3469-72.

Wettermark B, Tomson G, Bergman U. Kvalitetsindikatorer för läkemedel – läget i Sverige idag. Läkartidningen 2006;103:3607-11.

Traditionella mätetal i läkemedelsstatistiken

Vid hantering av officiell läkemedelsstatistik används ett antal läkemedelsspecifika mätetal (till exempel definierad dygnsdos – DDD) och klassifikationssystem (anatomisk terapeutisk klassifikation – ATC). Dessa revideras över tid för att bättre spegla enstaka läkemedel och läkemedelsgrupper.

I läkemedelsstatistik används normalt dagens aktuella definitioner för såväl aktuella som historiska data. Detta innebär att uppgifter för samma tidsperiod uthämtade ur samma databas vid olika tidpunkter inte alltid överensstämmer med varandra.

För en sammanställning av förekommande mätetal och begrepp inom området läkemedelsuppföljning, se dokument Begrepp & definitioner.

Definierad dygnsdos – DDD
Måttenheten DDD (Definierad DygnsDos) är den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av en vuxen vid medlets huvudindikation. Om möjligt anges DDD i mängd aktiv substans. När det inte är möjligt, till exempel för fasta kombinationer av fler läkemedel, anges DDD i enheter, det vill säga tabletter, milliliter etc.

Måttet DDD är ett tekniskt mått som fastställes av WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology i Oslo. DDD för två olika läkemedel inom samma läkemedelsgrupp anger inte automatiskt vilka doser som har jämförbar effekt (är ekvipotenta). Ska skiften mellan läkemedel eller kostnaden för en behandling jämföras mellan två läkemedel måste i varje fall det säkerställas att DDD för läkemedlen motsvarar samma behandlingseffekt. DDD för vissa läkemedelsgrupper (hudläkemedel, blodsubstitut och infusionsvätskor) är ej jämförbara med DDD för övriga läkemedel. Vissa läkemedelsgrupper, till exempel cytostatika och vacciner, saknar fastställda DDD. Vid beskrivning och jämförelse av läkemedelsvolymer med hjälp av DDD är det viktigt att beakta dessa felkällor.

Receptposter (recipen)
Receptposter, recipen och varurader beskriver ett uttag av en receptpost på ett läkemedel från ett recept. En patient med två läkemedel som expedieras fyra gånger under ett år hämtar då ut totalt åtta recipen. För patienter med dosexpedierade läkemedel (ApoDos) sker normalt expedition av läkemedel för två veckor åt gången, vilket innebär att samma läkemedelsmängd motsvarar ett betydligt högre antal recipen än vid receptexpedition. Måttet saknar relevans vid slutenvårdsdistribution av läkemedel. För rekvisitioner används måttet varurader, men det speglar mest beställningsrutiner från vården och har ett mycket begränsat värde vid uppföljning av läkemedelsanvändningen.

Kronor
Vanligen studerar man den totala kostnaden för läkemedel på recept och i egenvård mätt i AUP (Apotekets utförsäljningspris) som inkluderar apotekens handelsmarginal. Vill man koncentrera sig på landstingets kostnader väljer man istället förmånsbeloppet (SLL-belopp). Man kan även mäta patienternas kostnad, det vill säga egenavgiften. För receptförskrivna läkemedel är kostnaderna exklusive moms, för egenvårdsläkemedel inklusive moms. Apotekens handelsmarginal beror på om en och samma produkt är förskrivet på recept eller köps som receptfritt läkemedel.

Vid uppföljning av rekvistioner kan vid sidan av måttet Apotekets utförsäljningspris AUP även Apotekets Inköpspris AIP användas, då distributionskostnaden varierar mellan de olika länen. Genom upphandling har sjukvårdshuvudmännen, för vissa läkemedel, relativt stora rabatter på detta pris från tillverkarna.

Kronor per DDD
Kostnad per dygnsdos är på aggregerad nivå en grov indikator på i vilken utsträckning val av behandling innebär låg eller hög kostnad per behandlad patient, men är inte självklart detsamma som kostnadseffektiva val. För att kostnad per dygnsdos ska kunna ses som en indikator på kostnadseffektiva val måste de behandlingar som jämförs ha likvärdig effekt/
patientnytta och de DDD som ligger till grund för beräkningen vara rättvisande och jämförbara (ekvipotenta). DDD är dock sällan framtagna utifrån målet att beskriva ekvipotenta doser. Vid användning av måttet inom enskilda läkemedelsgrupper måste jämförbarhet mellan olika substansers DDD först valideras.

Den enhet i Oslo som för WHO:s räkning administrerar DDD-klassifikation varnar tydligt för att okritiskt använda kr/DDD som ett jämförpris, till exempel vid beslut om behandlingsrekommendationer eller subvention. Man bör också vara observant på dels att kr/DDD oftast speglar en historisk kostnadsbild för ett läkemedel där nyligen genomförda prisförändringar kan ha medfört att andra behandlingsalternativ blivit billigare, dels att förändringar i DDD-klassifikation kan göra historiska uppgifter uthämtade från databaser svåra att jämföra med aktuella uppgifter.

Antal behandlade individer och andra individrelaterade mått
Socialstyrelsens Läkemedelsregister omfattar sedan juli 2005 individbaserade uppgifter om alla svenskars utköp av receptförskrivna läkemedel. Statistiken från registret är personnummerbaserad, vilket ger nya analysmöjligheter. Bland annat kan antalet olika läkemedel per person, doseringar, utköpsintervall och förekomst av potentiella interaktioner studeras. Dessutom finns, efter särskild prövning, möjligheten att koppla individers utköp av läkemedel på recept till andra individbaserade register till exempel över dödsorsaker, sjuklighet eller vårdutnyttjande.

Läkemedelsregistret får användas för forskning, epidemiologiska undersökningar och statistik. Data tillhandahålls så att inga uppgifter om enskilda individer eller enskilda förskrivare kan röjas. I några rapporter som publicerats på janusinfo har data från registret använts för att ge en bättre uppfattning om hur befolkningens läkemedelsanvändning såg ut under 2006 och 2007 i respektive landsting/region.

Uppgifter om läkemedelsförsäljning som inte kan kopplas till något personnummer saknas i registret. Detta gäller till exempel läkemedel som rekvireras till slutenvården eller de få recept som saknar fullständigt personnummer. Under 2007 var det färre än 0,3 % av recepten som inte hade ett fullständigt personnummer enligt Socialstyrelsen. Totalt sett utgör läkemedel som distribueras i sluten vård och receptfritt omkring 25 % av den totala volymen läkemedel som konsumeras i landet (mätt i DDD). Andelen varierar dock kraftigt mellan olika terapiområden. Begränsningen medför att registret inte kan användas för att studera användningen av flera specialläkemedel som främst säljs via rekvisition till sjukhus, till exempel onkologiska medel och TNF-alfa-antagonister. Även översikten av konsumtionen av läkemedel som i stor utsträckning säljs receptfritt blir ofullständig, till exempel lätta analgetika, NSAID, antihistaminer och vissa hudpreparat.

Recept innehåller inga strukturerade uppgifter om förskrivningsorsak/diagnos vilket medför att många kliniskt relevanta frågor blir obesvarade, till exempel genomsnittlig dosering eller följsamhet till rekommendationslistor vid behandling av vissa sjukdomar. Registret är trots detta en utmärkt källa till ny kunskap om läkemedelskonsumtionen.

Fallgropar/felkällor

Val av volymmått för läkemedel kräver eftertanke
För definitioner av olika volymmått, se ovan samt under Begrepp & definitioner. Definierade dygnsdoser DDD bör endast användas som volymmått för definierade farmakologiska grupper där ingående läkemedel har för svenska förhållanden relevanta DDD. Grupper av läkemedel som ofta saknar DDD är uppenbart olämpliga, till exempel cytostatika. Hudläkemedel för utvärtes bruk saknar alltid DDD. För läkemedel som i stor utsträckning förskrivs till både vuxna och barn i helt olika doseringar bör volymen inte mätas i DDD. Läkemedel med för svenska förhållanden helt felaktig DDD som folsyra ska exkluderas från uppföljning i DDD.

Receptposter. Volymuppskattning i antal receptposter kan leda fel om läkemedlet förskrivs i väldigt varierande mängder.

Individer. Detta volymmått kan endast användas för uppföljning av receptförskrivna läkemedel i Socialstyrelsens Läkemedelsregister. Med måttet går det att visa att fenoximetylpenicillin är det mest förskrivna läkemedlet i Stockholms län trots att det kommer långt ner i rank över antal sålda DDD.

Kontrollera att jämförda tidsperioder har lika många aktivitetsdagar
Tidsperioden för läkemedelsuppföljning bör vara tillräckligt lång i relation till förbrukningens omfattning för att kontrollera för slumpen. Antalet arbetsdagar i sjukvården och försäljningsdagar på apotek varierar mellan månaderna. Dessutom förekommer kraftiga årstidsvariationer i konsumtionen av en rad läkemedel. Tillfälliga toppar av antal individer med frikort kan också störa analyser med alltför korta mätperioder.
Vid jämförelser över tid är det därför lämpligt att välja längre mätperioder än månad, till exempel kvartal. Vid jämförelse med föregående år bör samma månader väljas som mätperiod för att kontrollera för årstidsvariationer.

Var aktuella ATC-koder och sortiment oförändrade under uppföljningsperioden?
Förändring i läkemedelssortimentet där en tillverkare upphör med en produkt för att ersätta den med en annan produktvariant med annat namn kan störa resultatet av läkemedelsuppföljning. Genom att vara informerad om förändringar i läkemedelssortimentet är det lättare att välja relevant gruppering av jämförda läkemedel för att tolkningsproblem ska undvikas. En vanlig källa till misstag vid läkemedelsuppföljning är förändringar i ATC-systemet. Då förändringarna oftast sker vid årsskiften kan problemen förutses. Genom att inför val av ATC-kod kontrollera koden i FASS eller på WHO:s hemsida kan problemen undvikas.

Har det förekommit tillverkningssvårigheter eller att kliniker varit stängda?

Leveranssvårigheter som leder till att ett läkemedel upphör att finnas tillgängligt är dessvärre inte ovanligt. Orsakerna kan vara många, såsom tillverkningsproblem, förpackningsproblem, problem med godkännandestatus eller bristande lönsamhet. I dessa fall ersätts läkemedelskonsumtionen av annan produkt som då ökar i förbrukning kompensatoriskt.

Förändrat utbud av sjukvård är en annan källa till felaktiga slutsatser eftersom läkemedelsförskrivning i många fall är relaterad till utbudet av sjukvård.

Vid uppföljning av receptförsäljning, förskrivs läkemedlet alltid med personnummer?
Samtliga data över läkemedelsutköp med recept eller ApoDos bygger på de vid receptexpeditionen tillgängliga/tolkbara uppgifterna. Datakvaliteten är följaktligen beroende av korrekta uppgifter på receptet samt korrekt registrering på apoteket av pappersrecept. För läkemedelsförmån krävs fullständigt personnummer samt personlig förskrivarkod och arbetplatskod. Fullständiga personnummer saknas främst för läkemedel utlämnade enligt Smittskyddslagen SML, personer med skyddad identitet samt utländska medborgare. Dessa receptposter går endast att söka ut grundat på förskrivare. Däremot går posterna inte att se i den vanliga befolkningsbaserade statistiken för SLL eftersom de på riksnivån åsätts beteckningen ”Okänt län”.

Expeditionsdatum och förskrivningsdatum är inte samma sak.
Statistiken för läkemedelsförbrukningen visar receptköpen, vilket inte är detsamma som vare sig förskrivningen eller användningen. Statistiken visar recept som kan ha skrivits ut upp till tolv månader tidigare. Det går att selektera för förskrivningsdatum i läkemedelsstatistiken eftersom förskrivningsdatum finns registrerat. Det finns dock ingen applikation för detta i de fasta rapporter som nås via SLLs uppföljningsportal.

Har läkemedlet flera och kanske helt olika indikationer?
Nuvarande lagstiftning tillåter inte lagring av läkemedelsdata på individnivå hos Apoteken eller SLL. Avsaknad av sökbara individdata i Receptregistret medför att uppgifterna ur registret om befolkningens läkemedelsexponering blir osäkra jämfört med motsvarande resultat ur Socialstyrelsens Läkemedelsregister.

Vid receptregistrering på apotek registreras inte uppgift om förskrivningsorsak, vare sig denna är angiven på receptet eller inte. Således kan receptförsäljningsdata inte lämna någon tydlig bild av läkemedelsförskrivningen vid behandlingsindikationer som högt blodtryck i befolkningen eftersom flertalet hypertonimedel även har andra indikationer än hypertoni.

Ingen uppgift om vem som förbrukar läkemedel mot rekvisition.
Statistik över rekvisitioner av läkemedel och andra varor från mottagningar och avdelningar säger ingenting om vem som har förbrukat läkemedlen och än mindre på vilken indikation.

Var fakturabeloppet för rekvisitionen nettokostnaden?
Redovisade kostnader för rekvirerade läkemedel till slutenvård och dagvård avser bruttobelopp före eventuella upphandlingsrabatter vars utfall inte framgår av statistiken. Att få en exakt uppgift om vilka besparingar som har gjorts i länet genom att förskriva läkemedel med rabattavtal är idag inte möjligt. Det beror på att rabatterna utfaller vid olika tidpunkter på året. Vissa läkemedelstillverkare betalar ut rabatter halvårsvis och andra på årsbasis. Utbetalningen av rabatt på årsbasis sker vanligen året efter det år som rabatten avser.
Även i slutenvårdsstatistiken krävs att relevanta måttenheter används samt att tidsperioden är tillräckligt lång för att inte slumpmässig variation skall inträffa, till exempel på grund av variation i antal vardagar. Förändringar i läkemedelssortimentet och ATC-systemet samt förändringar i sjukvårds- och apoteksorganisationerna utgör också potentiella fallgropar vid bedömning av läkemedelsstatistiken. Förskjutningar mellan recept och rekvisition och vice versa för en klinik gör det angeläget att samtidigt studera den samlade statistiken för recept och rekvisitioner.

Är uppgiven arbetsplatskod aktuell och korrekt?
Det vanligaste felet vid uppföljning av receptförskrivningen från förskrivargrupper och arbetsplatser är att de arbetsplatskoder som finns på recepten inte korresponderar med de uppgifter som finns inom SLL om vilken eller vilka koder som ska användas på arbetsplatsen / kliniken. Det senare ligger till grund för inställningen av de automatiskt genererade arbetsplatsrapporter som Läkemedelsstatistik tillhandahåller.

Obehörig förskrivning på en arbetsplatskod
Vid misstanke om obehörig förskrivning av recept på arbetsplatskoden för en enhet kan följande kontroller göras:

• Klicka på länken Vilka förskriver på den här arbetsplatsen? på enhetens startsida och välj period. Då visas namnen på de förskrivare med personlig förskrivarkod som använt arbetsplatskoden under vald period. Dessa namn bör överenstämma med tjänstgörande förskrivare.

Om något namn på läkare som lämnat verksamheten skulle finnas och om enheten har ApoDos-patienter, gå igenom samtliga ApoDos-underlag och kontrollera att läkaren inte är angiven som ApoDos-ansvarig för en eller flera patienter.