Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Levercirrhos med akut njursvikt och hepatorenalt syndrom (HRS)

Levercirros är initialt asymtomatisk men kan senare leda till ascites, blödningar, encefalopati, och ikterus. Symtomen kan förvärras av njursvikt. Vid svår levercirros utvecklar patienten ofta multiorgansvikt med t ex lungkomplikationer samt hjärtpåverkan med kardiomyopati.

Definition av akut njursvikt (Acute kidney injury – AKI)

Basalt P-Kreatinin är det senaste värdet de senaste tre månaderna. Om värde saknas räknas inläggningsvärdet.

Akut njursvikt: Ökning av P-Kreatinin inom 7 dagar med ≥50 %.

Stadium 1a: Ökning av P-Kreatinin med >26 μmol/l inom 48 timmar och P-Kreatinin <133 μmol/l.

Stadium 1b: Ökning av P-Kreatinin med >26 μmol/l inom 48 timmar och P-Kreatinin ≥133 μmol/l.

Stadium 2: Ökning med 2-3 x basalt P-Kreatinin.

Stadium 3: Ökning med >3 x basalt P-Kreatinin eller ett basalt P-Kreatinin >353 μmol/l med en ökning >26 μmol/l inom 7 dagar, eller patient i behov av dialys.

Kronisk njursvikt definieras som ett GFR (glomerulär filtrationshastighet) <60 ml/min som varat mer än 3 månader.

Orsaker till njursvikt vid levercirrhos

Hypovolemi. Vanliga orsaker är GI-blödning, diarré (på grund av laktulosbehandling) eller excessiv diuretikaanvändning.

Läkemedel. Diuretika, ACE-hämmare, ARB, NSAID, aminoglykosider och iv kontrastmedel.

Infektioner. T ex spontan bakteriell peritonit.

Behandling av akut njursvikt vid cirros

Hypovolemi behandlas med inf Ringer-Acetat, eventuellt med tillägg av inf albumin 1 gram/kg/dag (max 100 g/dag). Större ascitesmängder behandlas med laparocentes och ytterligare inf albumin 200 mg/ml, 100 ml/2,5-3 l ascites.

Målet är att minska P-Kreatinin med minst 26 μmol/l eller helst återgång till basalt P-Kreatinin.

Behandling Stadium 1a: Sätt ut nefrotoxiska läkemedel som NSAID, ACE-hämmare, ARB eller alfa-1 blockerare. Minska eller sätt ut diuretika och betablockad. Behandla eventuell infektion och ge volymsexpansion med kristalloid vätska vid behov.

Behandling stadium 1b och 2-3: Som ovan men initiera även albuminbehandling med 1g/kg/dag, max 100 gram per dag, under två dagar.

Vid utebliven förbättring med ovanstående behandling överväg hepatorenalt syndrom och inled specifik behandling.

Definition hepatorenalt syndrom

  • Cirrhos med ascites och portal hypertension.
  • Kriterier vid akut njursvikt sekundärt till levercirros enligt ovan.
  • Ingen förbättring av kreatinin inom 2 dagar efter utsättning av diuretika, NSAID, ACE-hämmare, ARB eller alfa-1 blockerare.
  • Avsaknad av chock. Infektion utesluter inte HRS.
  • Inga pågående eller nyligen avslutade njurtoxiska läkemedel.
  • Avsaknad av parenkymatös njursjukdom med proteinuri >500 mg/dag, mikroskopisk hematuri (förutsatt att patienten ej har KAD och/eller patologiskt fynd på ultraljud njurar.
  • Utebliven förbättring efter volymsexpansion med albumin 1 g/kg/dag (max 100 g/dag).

Patofysiologi

Exakt mekanism är ej helt klarlagd men levercirros med portal hypertension ger en dilatation av alla artärer i mag-tarmkanalen. Detta ger ett påslag av renin, angiotensin, aldosteron, ADH och sympatikus vilket resulterar i en minskad cirkulerande blodvolym.

HRS typ 1 - AKI utlöses vanligen av kirurgi, blödning, infektion, spontan bakteriell peritonit. Multiorgansvikt är vanlig. Mortaliteten är mycket hög.

HRS typ 2 – Långsam stadig försämring av njurfunktionen. Ofta associerad med refraktär ascites­. Karaktäriseras av njursvikt med P-Kreatinin ≥133 µmol/l. Uppkommer oftast spontant. Patienten har på sikt dålig prognos.

Utredning

Blodprover: Blod-, elektrolyt- och leverstatus, urea.

Urinsticka och U-Sediment. Elektrolytutsöndring i urin. Följ njur- och leverfunktionen intermittent. Följ vikt och diures dagligen.

Ultraljud njurar för att utesluta postrenalt hinder.

Överväg gastroskopi då esofagusvaricer är vanligt.

Behandling av hepatorenalt syndrom

Inj terlipressin (Glypressin) 0,5-2 mg var 4-6 timme initialt under 3 dygn, vid utebliven förbättring av kreatinin med >25 % ökas dosen till 2 mg x 4-6. Ett nyare alternativ är att ge 2 mg per dygn som infusion, Terlipressin 1 mg blandas i så fall med NaCl 250 ml och ges initialt på 12 timmar. Vid utebliven förbättring inom 2 dygn ökas dosen stegvis till 12 mg per dag. Albumin 1 g/kg/dag (max 100 g) dag 1 och 2 (om inte givet redan), sedan 40 gram dagligen. Inf noradrenalin 0,1-0,5 µg/kg/min används som tillägg hos kritiskt sjuk patient. Konventionell dialys kan användas inför levertransplantation vid dialyskrävande njursvikt. Behandlingsmål: Minskning av P-Kreatinin med minst 26 μmol/l eller helst återgång till basalt P-Kreatinin.

ICD-kod: K76.7

Senast ändrad 2019-09-27