Covid-19-infektion

Etiologi

Ett par tidigare varianter av coronavirus har orsakat svår sjukdom hos människan, SARS (år 2003) och MERS (2012). SARS-CoV-2 har hög smittsamhet. Inkubationstiden för covid-19 anges till 2-14 dagar där de flesta insjuknar runt dag 4-5. Virus sprids via droppinfektion, aerosol och kontaktsmitta. Klusterpspridning är vanligt och ska särskilt beaktas vid smittspårning.

Definitioner

Bekräftad Covid-19: SARS-CoV-2 RNA positiv i luftvägsprov.

Kliniskt misstänkt covid-19: Kvarstående misstanke trots negativt SARS-CoV-2 RNA. Baseras på kombination av symtom, lab-prover (låga lpk/lymfopeni, förhöjt CRP med samtidigt lågt prokalcitionin) och röntgen (typiska lungförändringar på DT thorax).

Upprepad virusprovtagning från nasofarynx och/eller sputum kan övervägas vid negativ PCR och typiska symtom.

WHO:s definitioner av sjukdomens svårighetsgrad

Icke allvarlig form av covid-19. Avsaknad av tecken på ”svår covid-19” eller ”kritisk covid-19.

Svår covid-19. Syresaturation <90% vid luftandning (normal nivå före insjuknande), andningsfrekvens >30/min eller tecken på andnöd i vila.

Kritisk covid-19. Uppfyllda kriterier för ARDS, sepsis, septisk chock, behov av respirator eller vasopressorterapi.

Skyddsutrustning inom sjukvården

Information om skyddsutrustning hittar man via Vårdgivarguiden och smittskydd. Vårdgivarguiden och smittskydd.

Klinisk bild

Mycket lindriga symtom eller asymtomatisk bild. Finnss i hög utsträckning fram för allt hos yngre personer och barn. Dessa personer ärsmittsamma.

Lätta ”influensasymtom” är den vanligaste manifestationen men symtombilden är mycket varierande och kan skifta under sjukdomstiden.

• Feber är vanligaste debutsymtom.
• Torrhosta, trötthet ses hos en majoritet.
• Förlust av lukt-/smaksinne. Kan uppträda som enda symtom och ska alltid väcka misstanke om covid-19 infektion.
• Illamående, kräkning, diarré är debutsymtom hos ca 20 %.
• Aptitförlust, snuva, halsont, muskelvärk och huvudvärk förekommer i varierande grad.
• Buksmärtor och bröstsmärtor (icke-ansträngningsutlösta) kan förekomma ensamma eller tillsammans med ovannämnda symtom.

Allvarlig sjukdomsbild/-utveckling

En virusorsakad endotelskada och en aktivering av trombocyt- och koagulations-systemet anses förklara den försämring som drabbar en mindre andel av patienterna och som vanligen debuterar inom 5-8 dygn efter sjukdomsdebut. Sjukhusvård behövs då med antikoagulantia- och syrgasbehandling. Det mest framträdande symtomet är dyspné. En del patienter kan ha hypoxi utan subjektiv dyspné. I synnerhet hos sjukhusvårdade patienter föreligger en hög frekvens trombemboliska komplikationer såsom lungemboli, DVT och kateterrelaterade tromboser (även på artärsidan). Cerebrala infarkter och artärtromboser i extremitet kan förekomma.

Svåraste formen av lungpåverkan är en ”utbredd pneumonit” med ARDS som kan vara mycket svårbehandlad.

Trombocytaggregation med mikroembolisering kan även förklara lungskada, CNS-påverkan och njursvikt.

Andra manifestationer vid allvarlig bild: Myokardit, hjärtinfarkt, stroke, leverpåverkan och chockbild.

En del patienter utvecklar neurologisk påverkan, särskilt efter IVA-vård. Några patienter söker för enbart neurologiska symtom utan tydliga infektionstecken. Central och perifer neurologisk påverkan kan förekomma ensamt eller samtidigt. Tecken på central påverkan: Vakenhetssänkning, krampanfall, kognitiv påverkan eller konfusion. Perifer svaghet kan bero på Guillain-Barrés syndrom eller critical illness-neuropati och myopati. Neurologisk konsultation är viktig för att diagnostisera och behandla komplikationer till covid-19.

MR-undersökning ca 2 månader efter insjuknade visar tecken på myokardit hos hög andel Covid-19 patienter med tydliga symtom initialt. Oklar signifikans men kan vara en delförklaring till nedsatt fysisk kondition,

Ökad risk för allvarlig sjukdomsbild med stigande ålder samt förekomst av särskilda riskfaktorer (t ex diabetes med komplikation, obesitas, KOL, hjärt-kärlsjukdom, immunsuppresion, binjurebarksvikt. Studier talar för att blodgrupp A kan innebära en ökad risk och att blodgrupp O kan vara skyddande.

Sköra äldre patienter har hög mortalitet som korrelerar väl med fragilitetsindex.

Mycket långdragna symtom
Många patienter rapporterar besvär under flera veckor-månader i form av t ex varierande feber, kraftig trötthet, nedsatt fysisk kondition, bröstsmärtor, minnesstörningar, sömnsvårigheter mm. Undersökning och provtagning kan starta i öppenvården. CRP, blodstatus, elstatus, D-dimer i regel normala. Överväg diffdiagnoser som lungemboli, kvarstående lungsjukdom, anemi, inflammations-processer (myokardit, njursvikt m fl). Konsultera infektionspecialist vid behov. Remittera till specialmottagningar (Karolinska sjukhuset) för uppföljning och rehabilitering vid behov.

Många patienter med covid-19 har andra sjukdomar som kräver specifik behandling. Vissa patienter som har varit sjuka en längre tid kan sakna subjektiv dyspné trots allvarlig hypoxi.

Luftvägstriage

Bör utföras med NEWS som utgångspunkt. Kvot PaO₂/FiO₂ via arteriell blodgas kan vara användbart i svårbedömda fall och hos svårt sjuka, se tabell för uppskattad FiO₂ nedan.

WHO rekommenderar att kvoten PaO₂/FiO₂ används vid covid-19 trots att Berlindefinitionen för ARDS är baserad på ventilationsstöd och PEEP= 5 cm vatten.

• Kvot PaO₂/FiO₂ >40: Patient kan vårdas på vanlig vårdavdelning med kontroller av NEWS enligt sjukhusets rutin.
• Kvot PaO₂/FiO₂= 27-40: Överväg vård på avdelning med möjlighet till ökad övervakning och exempelvis möjlighet till högflödesgrimma.
• Kvot PaO₂/FiO₂ <27: Gemensam bedömning IVA/IMA/specialist på akuten/husjour.

Utredning

Förslag på inkomstprover vid covid-19: Blodstatus, B-celler, CRP, prokalcitonin, kreatinin, Na, K, ASAT, ALAT, bilirubin, ALP, PK(INR). Troponin-T, D-dimer, ferritin plus eventuellt en arteriell blodgas.

Covid-19 akut försämring: Samma som inkomstprover.

Virustest med PCR-teknik. Provtagning med ”viruspinne” i näsa/nasofarynx eller svalg.

S-Coronavirus SARS-CoV-2-RNA. Positiv serum PCR är starkt associerad med behov av högre vårdnivå och död.

Antikroppstest. När det bedöms viktigt att påvisa genomgången infektion.

Blodstatus. LPK där lymfopeni förefaller mest förekommande.

P-CRP och S-Prokalcitonin. CRP är i regel högt och sjukhusvårdade patienter har ofta CRP >200 mg/l. Prokalcitonin är i regel normalt men kan vara förhöjt, upp till 2 µg/l, vid ren covid-19.

Leverprover. Tecken på lätt leverskada förekommer.

Troponin T vid bröstsmärta. Förhöjda värden är vanligt och detta innebär sannolikt en något sämre prognos.

D-dimer ofta kraftigt förhöjt i sjukhusbehandlade fall och ett värde >3 mg/l används ibland som inläggningsindikation.

P-Ferritin. Höga värden indikerar inflammation och leverpåverkan.

Blodgas + kvot PaO₂/FiO₂ enligt ovan.

DT-thorax är förstahandsmetod vid (misstänkt) covid-19 och när resultatet bedömes kunna påverka behandling eller vårdnivå och är en känsligare metod än lungröntgen. Tidigt ses ofta spridda infiltrat framför allt av av typen ”groundglass”. Tydlig lungpåverkan hos nära asymtomatiska patienter förekommer. Metoden kan även påvisa lobär pneumoni. DT thorax med kontrast krävs för att påvisa samtidig lungembolism.

Lungröntgen visar sprida, främst basala infiltrat och förtätningar i svårare fall.

Sputum och blododling. Vid misstanke om bakteriell komplikation i nedre luftvägarna.

EKG. Vid bröstsmärta, misstanke på hjärtengagemang eller arytmi/hemodynamisk instabilitet.

Akut ultraljud kan vara av värde vid differentialdiagnostik (t ex nedsatt vänsterkammarfunktion eller pleuravätska).

Praktiskt tillvägagångssätt för diagnos: PCR via nasofarynxpinne är ibland falskt negativt. Sputumprov eller prov på tracheal- eller bronksekret är ibland nödvändigt. Vid osäkerhet i diagnostiken räcker typiskt insjuknande och typisk bild på DT-thorax för diagnos. Låga lymfocyter stärker diagnosen. Vid typiskt insjuknande eller feber av oklar genes bör covid-19 misstänkas trots avsaknad av typiska DT fynd och negativ PCR. Dessa patienter bör vårdas på enkelrum.

Övervakning

Grunden är NEWS åtgärdstrappa. Patienter med covid-19 kan försämras snabbt respiratoriskt, vilket motiverar mer frekventa kontroller av saturation, andningsfrekvens och puls.

Oxygenbehandling och andningsunderstöd

Patienter med andningssvikt sekundärt till covid-19 är ofta svårmobiliserade. Risk för utveckling av atelektaser på grund av immobilisering samt sekundärt till höga halter syrgas. Allt icke-invasivt andningsunderstöd ska kombineras med ett program för andningsvård, mobilisering och trombosprofylax. Hos alla med dyspné ska bukläge prövas (patienten uppmanas själv att lägga sig på mage).

Oxygen. Målsaturation hos tidigare lungfriska är 92-96 % och hos patienter med underliggande lungsjukdom 88-92 %. Gasflödet regleras 1-15 l/min på vårdavdelning. Nås ej målsaturationen snabbt kontaktas IVA/MIVA för diskussion eller övertagning.

Nasalt högflöde (NHF) Om standardbehandling med oxygen inte räcker rek övergång till NHF. Detta innebär ett högt flöde av uppvärmd och befuktad gasblandning som främjar högre och stabilare värden för FiO₂, minskar anatomiskt dead space och genererar ett visst positivt luftvägstryck (PEEP). Detta minskar andningsarbetet och ökar patientens komfort och tolerans för behandlingen. Lägre flöden, 30-40 l/min, rek för minskad aerosolbildning (minskad smittsamhet). Vid behov av FiO₂ ≥0,6 bör patienten bedömas av ansvarig läkare avseende upptrappning av vårdnivå. NHF kan förhindra intubation i vissa fall.

CPAP och Non-Invasiv Ventilation (NIV, ”BIPAP”). (se särskilt program Akut internmedicin 2019). Används vid hypoxi i första hand som enklare metod än respiratorbehandling och tillåter hög FiO2. Slutna system samt virusfilter minskar risken för luftsmitta. Många patienter som behandlas med CPAP eller NIV kräver till slut vård med respirator. Metoderna ska ges av van personal under övervakning.

NIV avlastar patienter med högt andningsarbete. Metoden innebär att den alveolära ventilationen kan stödjas.

Respiratorbehandling.
Dagens strategi innebär viss restriktivitet med intubation. Respiratorbehandling är standard vid allvarlig ventilatorisk och hypoxisk andningssvikt. Ventilatorisk andningssvikt med stigande PaCO₂ kan utgöra tecken på utmattning. Intuberade patienter kräver 1-2 veckors respiratorbehandling i medeltal.

ECMO. Mycket krävande teknik där syresättningen sker extrakorporalt i konstgjord lunga.

Läkemedelsbehandling (exklusive oxygen)

Symtomatisk behandling.
Feber. I regel paracetamol 0,5-1 g x 3-4

Hosta. Cocillana-etyfin 5-10 ml x 1-4. Morfin eller Oxynorm kan också användas i låga doser i hostdämpande syfte.

Smärta. Bröstsmärta och/eller pleuritsmärta är vanligt. Använd paracetamol 0,5-1 g x 3-4 i första hand. Oro har väckts kring användning av NSAID hos patienter med covid-19, men vetenskapligt stöd att avstå saknas. NSAID kan prövas vid utebliven effekt av paracetamol. Vid smärtgenombrott rekommenderas tillägg av opiat.

Trombosprofylax. Covid-19 är förenad med en kraftigt ökad risk för tromboembolism. Därför ges lågmolekylärt heparin till covid-19-patienter i sjukhusvård. Endossprutor bör användas. Dosen justeras efter vikt, njurfunktion och TPK. Fortsatt behandling med apixaban 2,5 mg x 2 eller rivaroxaban 10 mg x 1 ges i regel upp till 4 veckor efter utskrivning. Trombosprofylax för patienter i öppenvård ges på sina håll men studier saknas på detta område.

Fulldos LMH som trombosprofylax. Flera studier har visat förbättrad prognos hos respiratorbehandlade patienter som fått fulldos LMH. I en färsk studie hos patienter med kritisk covid-19 såg man påtagligt minskad mortalitet och färre trombemboliska händelser med hög dos dalteparin (≥ 200 IU/kg/dygn) eller tinzaparin (≥175 IU/kg/dygn).

Standard trombosbehandling ges vid påvisad trombos/emboli.

Se information från Karolinska universitetssjukhuset: Trombosprofylax och trombosbehandling vid covid-19.

Trombocythämmare (ASA, clopidogrel, glycoprotein IIb/IIIa hämmare har visat förbättrat syreupptag. Mekanistiskt intressant men behandlingen rekommenderas inte i guidelines.

Steroider ska övervägas tidigt i förloppet vid behov av syrgasbehandling. I första hand används betametason (Betapred) 5-6 mg po eller iv i 10 dagar. Ett alternativ är tabl prednisolon 10 mg, 4 x 1 i 7-10 dagar.

I en engelsk studie gavs dexametason 6 mg dagligen i 10 dagar. 28-dagarsmortaliteten för respiratorbehandlade patienter minskade från 41 till 27 %. För patienter som enbart krävde oxygenbehandling var motsvarande siffror 25 respektive 20 %.

Substitutionsbehandling med hydrokortison ska ges som vanligt till patienter med Addisons sjukdom. Steroiddosen ska även ökas som vanligt vid t ex feber eller annan stress hos patienter som regelbundet tar steroider. Patienter med exacerbation av KOL/astma ska också ges steroider som vanligt. Se även avsnitt ”Kortisolsvikt”.

Antibiotika. Vid misstänkt eller påvisad bakteriell pneumoni ges antibiotika efter blod- och sputumodling. I första hand något av nedanstående två alternativ.

• Inj Bensylpenicillin 3 g x 3 iv när det finns misstanke om samhällsförvärvad pneumoni.
• Inj Cefotaxim 1 g x 3 iv vid misstanke om bakteriell superinfektion eller nosokomial pneumoni.

Hypertonibehandling. SARS-CoV-2 fäster på angiotensin-2 receptorerna på celler i luftvägar, lungor mm. ACE-hämmare och ARB ska inte sättas ut annat än vid kontraindikationer.

Antiviral terapi
Remdesivir (Veklury) har dokumenterad antiviruseffekt. Förkortar vårdtiden vid svår sjukdom. Nära signifikant positiv effekt på mortalitet i huvudstudien. Övervägs till sjukhusvårdade patienter med syrgasbehov. Bäst effekt om det ges tidigt i förloppet. Behandlingsstart efter ≥10 dagar är sannolikt inte meningsfullt. WHO uttrycker tveksamhet till remdesivir i rapport nov 2020.

Beta-interferon. Ca 10 % av patienter med svår covid-19 har nedsatt produktion av interferon på grund av genetisk defekt. Flera studier krävs för att kunna bedöma effekten av beta-interferon, ensamt eller i kombination med andra läkemedel.

Antikroppsbehandling. Konvalescentplasma har visat god effekt till patienter med långdragna symtom och olika typer av B-cellsdefekter.

Ospecifikt immunoglobulin ges ej men det pågår utveckling av ”super-immunglobulin”.

Vaccin. Ett stort antal vaccintyper befinner sig i fas 3 studier.

Immunmodulerande terapi. Klorokinfosfat används inte efter rapport om avsaknad av effekt och allvarliga biverkningar.

Interleukin-6 hämmare. Tocilizumab (Roactemra) förhindrade inte död eller intubation i halvstor studie.

Högdos immunglobulin ges vid vissa autoimmuna processer, t ex Guillain-Barré syndrom.

Bronkvidgare
Sällan kliniska tecken på luftvägsobstruktivitet. Hos patient med symtom från känd underliggande KOL eller astma rekommenderas att de i första hand använder egna inhalatorer.

Symtomatisk behandling med inh salbutamol (Ventoline) 2,5-5 mg x 2-4. Notera ökad risk för luftsmitta varför nebuliserande läkemedel endast bör ges på sal med negativt luftflöde och där personal bär FFP2 eller FFP3 mask.

Ett alternativ till nebuliserande läkemedel är inhalation via spacer eller Bricanyl subcutant. Följande två behandlingar kan ges upp till 8 gånger per dag:

• Salbutamol inhalationsspray. Patienten andas in via spacer 5 gånger per puff. Kan upprepas var 20:e minut.
• Ipratropiumbromid inhalationsspray (Atrovent) 20 µg/dos; 4 puffar, en dos i taget via spacer, Patienten andas in via spacer 5 gånger per puff. Kan upprepas var 20:e minut.

Spacern är oftast personlig men kan desinficeras.

• Terbutalin (Bricanyl) injektionsvätska 0,5 mg/ml kan ges subcutant 0,5-1 ml vid behov som alternativ till inhalationsbehandling för att undvika aerosolspridning. Är mer effektivt vid astma än vid KOL (tänk på effekten på hjärtfrekvens). Vid KOL används först alltid den lägre dosen. Behöver ges 3-4 gånger per dygn för att vara effektiv.

Nutrition och vätskebehandling
Många patienter är dehydrerade när de kommer till sjukhus. Många har inte heller ätit ordentligt på flera dagar. I första hand ges peroral hydrering. Parenteral vätska vid behov, men återhållsamhet rekommenderas vid covid-19 infektion med tanke på risk för negativ lungpåverkan. Försäkra dig initialt om euvolemi (täck eventuella vätskeförluster). Hos patient med svåra symtom där risk för intubation under vårdtiden bedöms som överhängande rekommenderas flytande kost. En del patienter med njursvikt har fått svårbehandlad hypernatremi men även lättare hyponatremier med SIADH förekommer. Hypofosfatemi förekommer hos patienter med aptitförlust när de till slut får adekvat nutrition.

Rehabilitering

En del patienter har drabbats av olika neurologiska skador (se ovan) eller har en allmän svaghet efter svår sjukdom. Neurolog och rehabiliteringsläkare kan behöva göra bedömningar. Dessa patienter behöver ett multidisciplinärt omhändertagande av fysioterapeut, logoped, arbetsterapeut, kurator under och framför allt efter vårdtiden. Remittera till specialmottagning.

Covid-19 i öppenvård

Patienter med dyspné och andra symtom som inger misstanke om infektion i covid-19, alternativt som har haft eller har bekräftad covid-19 ska bemötas på samma sätt som andra patienter med dyspné. Vissa patienter med covid-19 har såväl under akut sjukdom som senare en benägenhet att få en koagulationsproblematik med lungemboli och eller arteriella embolier. Vid plötslig försämring eller utebliven förbättring inom rimlig tid bör lungemboli uteslutas.

Utskrivning

• Inför utskrivning ska kroppstemperatur, CRP, och andningsfrekvens ha en sjunkande trend.
• Riktvärde saturation för hemgång: Adekvat syresaturation på luft (vanligen >90 %) under 12–24 timmar. Det är lämpligt att patienten prövar att promenera i sitt rum, i korridor eller trappa före hemgång.
• Genomför alltid klinisk bedömning utifrån sjukdomstid, aktuell mental och fysisk förmåga, ålder, komorbiditet och tillgängliga stödpersoner i hemmet, med särskilt beaktande av risken för försämring efter hemgång. Enstaka patienter kan försämras efter utskrivning, speciellt ökad risk 12–14 dagar efter primärt insjuknande.
• Bedöm smittsamhet hos person med kliniskt misstänkt eller PCR-bekräftad covid-19. Patienter kan betraktas som smittfria efter nedanstående antal sjukdomsdagar. Feberfrihet i minst 2 dagar samt om symtom i tydlig förbättringsfas är ett krav.
• Fortsätt trombosprofylax med apixaban 2,5 mg x 2 eller rivaroxaban 10 mg x 1, i regel upp till 4 veckor efter utskrivning.

Immunsupprimerad patient kan betraktas som smittfri efter individuell bedömning.

Symtomfri person med positivt virustest kan betraktas som säkert smittfri efter 14 dagar. Se även Folkhälsomyndigheten.

Etiska överväganden inom intensivvård

Respiratorkrävande covid-19 infektion med ARDS är ett allvarligt tillstånd. Under en pandemi kan i vissa lägen prioriteringar behöva göras, men ska i så fall ske i enlighet med tydliga inriktningsbeslut.

Se Socialstyrelsens riktlinjer: Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden.

ICD-10 koder: U07.1 (virus påvisat); U07.2 (virus ej påvisat); Viruspneumoni specificerad J12.8.