Covid-19-infektion

Etiologi

Två varianter av coronavirus har orsakat svår sjukdom hos människan, SARS (år 2003) och MERS (2012). SARS-CoV-2 har hög smittsamhet. Inkubationstiden för covid-19 är 2-14 dagar; de flesta insjuknar dag 5-6. Virus sprids via luftsmitta (aerosol), droppinfektion och kontaktsmitta. Klusterpspridning är vanligt och Sverige har nu åter allmän smittspridning (april 2021) och muterade, mera smittsamma varianter sprider sig snabbt.

Definitioner

Bekräftad Covid-19: SARS-CoV-2 RNA positiv i luftvägsprov.

Kliniskt misstänkt covid-19: Kvarstående misstanke trots negativt SARS-CoV-2 RNA. Baseras på kombination av symtom, lab-prover (låga lpk/lymfopeni, förhöjt CRP + lågt prokalcitioni) ochtypiska lungförändringar på DT thorax.

Upprepad virusprovtagning från nasofarynx och/eller sputum ska övervägas vid negativ PCR och typiska symtom.

WHO:s definitioner av sjukdomens svårighetsgrad

Icke allvarlig form av covid-19. Avsaknad av tecken på ”svår covid-19” eller ”kritisk covid-19.

Svår covid-19. Syresaturation <90 % vid luftandning (normal nivå före insjuknande), andningsfrekvens >30/min eller tecken på andnöd i vila.

Kritisk covid-19. Uppfyllda kriterier för ARDS, sepsis, septisk chock, behov av respirator eller vasopressorterapi.

Skyddsutrustning inom sjukvården

Information om skyddsutrustning hittar man via Vårdgivarguiden och smittskydd. Vårdgivarguiden och smittskydd.

Klinisk bild

Mycket lindriga symtom eller asymtomatisk bild. Finns i hög utsträckning fram för allt hos yngre personer och barn. Dessa personer är smittsamma.

Lätta ”influensasymtom” är den vanligaste manifestationen men symtomen är varierande och kan skifta under sjukdomstiden.

• Feber är vanligaste debutsymtom.
• Torrhosta, trötthet ses hos en majoritet.
• Förlust av lukt-/smaksinne. Kan uppträda som enda symtom och ska alltid väcka misstanke om covid-19 infektion.
• Illamående, kräkning, diarré är debutsymtom hos ca 20 %.
• Aptitförlust, snuva, halsont, muskelvärk och huvudvärk förekommer i varierande grad.
• Buksmärtor och bröstsmärtor (icke-ansträngningsutlösta) kan förekomma ensamma eller tillsammans med ovannämnda symtom.

Allvarlig sjukdomsbild/-utveckling

En virusorsakad endotelskada och aktivering av trombocyt- och koagulations-systemet anses förklara den försämring som drabbar en mindre andel av patienterna och som vanligen debuterar 5-8 dygn efter sjukdomsdebut. Sjukhusvård behövs då med antikoagulantia- och syrgasbehandling. Det mest framträdande symtomet är dyspné. Hypoxi utan subjektiv dyspné förekommer. I synnerhet hos sjukhusvårdade patienter föreligger en hög frekvens trombemboliska komplikationer såsom lungemboli, DVT och kateterrelaterade tromboser (även på artärsidan). Cerebrala infarkter och artärtromboser i extremitet kan förekomma.

Svåraste formen av lungpåverkan är en ”utbredd pneumonit” med ARDS som kan vara mycket svårbehandlad.

Trombocytaggregation med mikroembolisering kan även förklara lungskada, CNS-påverkan och njursvikt.

Andra manifestationer vid allvarlig bild: Myokardit, hjärtinfarkt, stroke, leverpåverkan och chockbild.

En del patienter utvecklar neurologisk påverkan, särskilt efter IVA-vård. Några patienter söker för enbart neurologiska symtom utan tydliga infektionstecken. Central och perifer neurologisk påverkan kan förekomma ensamt eller samtidigt. Tecken på central påverkan: Vakenhetssänkning, krampanfall, kognitiv påverkan eller konfusion. Perifer svaghet kan bero på Guillain-Barrés syndrom eller critical illness-neuro- och myopati. Neurologisk konsultation är viktig för att diagnostisera och behandla komplikationer till covid-19.

MR-hjärta ca 2 mån efter insjuknande visar myokardit hos hög andel patienter med tydliga symtom initialt. Oklar signifikans men kan vara en delförklaring till nedsatt fysisk kondition.

Ökad risk för allvarlig sjukdomsbild med stigande ålder samt förekomst av särskilda riskfaktorer (t ex njursvikt stadium 4-5, diabetes med komplikation, cancer, obesitas, KOL, hjärt-kärlsjukdom, immunsuppresion. Studier talar för att blodgrupp A kan innebära en ökad risk och att blodgrupp O kan vara skyddande.

Sköra äldre patienter har hög mortalitet som korrelerar väl med fragilitetsindex.

Post-covid-19; ”långtidscovid”. Socialstyrelsen har inte satt några tidsgränser men definieras ofta som symtom >10 veckor. Minst 10 % av alla tydligt symtomatiska patienter rapporterar långdragna besvär i form av varierande feber, kraftig trötthet, nedsatt fysisk kondition, bröstsmärtor, minnesstörningar, sömnsvårigheter mm. Undersökning och provtagning kan starta i öppenvården. CRP, blodstatus, elstatus, D-dimer i regel normala. Överväg diffdiagnoser som lungemboli, kvarstående lungsjukdom, anemi, inflammations-processer (myokardit, njursvikt m fl). Konsultera infektionspecialist vid behov. Remittera till specialmottagningar (NKS eller Karolinska Huddinge)) för uppföljning och rehabilitering.

POTS (Posturalt Ortostatiskt Takykardi Syndrom). Orsakas av påverkan på autonoma nervsystemet och karaktäriseras av nedsatt fysisk kondition och lägesberoende takykardi utan uttalad ortostatisk hypotension. Synkope förekommer. POTS ses sällsynt som seneffekt av covid-19 särskilt hos yngre kvinnor.

Många patienter med covid-19 har andra sjukdomar som kräver specifik behandling. Vissa patienter som har varit sjuka en längre tid kan sakna subjektiv dyspné trots allvarlig hypoxi..

Luftvägstriage

Bör utföras med NEWS som utgångspunkt. Kvot PaO₂/FiO₂ via arteriell blodgasanvänds i svårbedömda fall och hos svårt sjuka, se tabell för uppskattad FiO₂ nedan.

WHO rekommenderar att PaO₂/FiO₂ används trots att definitionen för ARDS är baserad på ventilationsstöd och PEEP= 5 cm vatten.

• Kvot PaO₂/FiO₂ >40: Patienten kan vårdas på vanlig vårdavdelning med kontroller av NEWS enligt sjukhusets rutin.
• Kvot PaO₂/FiO₂= 27-40: Överväg vård på avdelning med möjlighet till ökad övervakning och exempelvis möjlighet till högflödesgrimma.
• Kvot PaO₂/FiO₂ <27: Gemensam bedömning PAL, IVA/IMA.

Utredning

Förslag på inkomstprover vid covid-19: Blodstatus, B-celler, CRP, prokalcitonin, kreatinin, Na, K, ASAT, ALAT, bilirubin, ALP, PK(INR). Troponin-T, D-dimer, ferritin plus eventuellt en arteriell blodgas.

Covid-19 akut försämring: Samma som inkomstprover.

Virustest med PCR-teknik. Provtagning med ”viruspinne” i näsa/nasofarynx eller svalg. Snabbtester kan ersätta PCR-metod.

S-Coronavirus SARS-CoV-2-RNA. Positiv serum PCR är starkt associerad med behov av högre vårdnivå och död.

Antikroppstest. När det bedöms viktigt att påvisa genomgången infektion.

Blodstatus. LPK där lymfopeni förefaller mest förekommande.

P-CRP och S-Prokalcitonin. CRP är i regel högt och sjukhusvårdade patienter har ofta CRP >200 mg/l. Prokalcitonin är i regel normalt men kan vara förhöjt, upp till 2 µg/l, vid ren covid-19.

Leverprover. Tecken på lätt leverskada förekommer.

Troponin T. Förhöjda värden är vanligt och detta innebär sämre prognos.

D-dimer ofta kraftigt förhöjt i sjukhusbehandlade fall och ett värde >3 mg/l används ibland som inläggningsindikation.

P-Ferritin. Höga värden indikerar inflammation och leverpåverkan.

Blodgas + kvot PaO₂/FiO₂ enligt ovan.

DT-thorax är förstahandsmetod vid (misstänkt) covid-19 och när resultatet bedömes kunna påverka behandling eller vårdnivå och är en bättre metod än lungröntgen. Tidigt ses ofta spridda infiltrat framför allt av av typen ”groundglass”. Tydlig lungpåverkan hos nära asymtomatiska patienter förekommer. Metoden kan påvisa lobär pneumoni. DT thorax med kontrast krävs för att påvisa samtidig lungemboli..

Lungröntgen visar sprida, främst basala infiltrat och förtätningar i svårare fall.

Sputum och blododling. Vid misstanke om bakteriell komplikation i nedre luftvägarna.

EKG. Vid bröstsmärta, misstanke på hjärtengagemang eller arytmi/hemodynamisk instabilitet.

Akut ultraljud hjärta-thorax ärav värde vid differential-diagnostik (t ex nedsatt vänsterkammarfunktion eller pleuravätska).

Diagnos. PCR/snabbtest via nasofarynxpinne är ibland falskt negativt. Sputumprov eller prov på tracheal- eller bronksekret är ibland nödvändigt. Vid osäkerhet i diagnostiken räcker typiskt insjuknande och typisk bild på DT-thorax för diagnos. Vid typiskt insjuknande eller feber av oklar genes bör covid-19 misstänkas trots avsaknad av typiska DT fynd och negativ PCR. Dessa patienter bör initialt vårdas på enkelrum.

Övervakning

Grunden är NEWS åtgärdstrappa. Patienter med covid-19 kan försämras snabbt respiratoriskt, vilket motiverar mer frekventa kontroller av saturation, andningsfrekvens och puls.

Oxygenbehandling och andningsunderstöd

Patienter med andningssvikt sekundärt till covid-19 är ofta svårmobiliserade. Risk för atelektaser på grund av immobilisering samt höga halter syrgas. Icke-invasivt andningsunderstöd ska kombineras med ett program för andningsvård, mobilisering och trombosprofylax. Hos alla med dyspné ska bukläge prövas (patienten uppmanas själv att lägga sig på mage).

Oxygen. Målsaturation hos tidigare lungfriska är 92-96 % och hos patienter med underliggande lungsjukdom 88-92 %. Gasflödet regleras 1-15 l/min på vårdavdelning. Nås ej målsaturationen snabbt kontaktas ansvarig för högre vård för diskussion eller övertagning.

Nasalt högflöde (NHF) Om standardbehandling med oxygen inte räcker rek NHF. Detta innebär högt flöde av uppvärmd och befuktad gasblandning som främjar högre värden för FiO2, minskar anatomiskt dead space och genererar ett visst positivt luftvägstryck (PEEP). Detta minskar andningsarbetet och ökar patientens komfort och tolerans för behandlingen. Vid behov av FiO₂ ≥0,6 bör patienten bedömas av ansvarig läkare för eventuell upptrappning av vårdnivå.

CPAP och Non-Invasiv Ventilation (NIV, ”BIPAP”). (se program Akut internmedicin 2019). Används vid hypoxi som enklare metod än respiratorbehandling och tillåter hög FiO2. Slutna system samt virusfilter minskar risken för luftsmitta. Många patienter som behandlas med CPAP eller NIV kräver till slut vård med respirator. Metoderna ska ges av van personal under övervakning.

NIV avlastar patienter med högt andningsarbete. Metoden innebär att den alveolära ventilationen kan stödjas.

Respiratorbehandling. Dagens strategi innebär viss restriktivitet med intubation. Respiratorbehandling är standard vid allvarlig ventilatorisk och hypoxisk andningssvikt. Ventilatorisk andningssvikt med stigande PaCO₂ kan utgöra tecken på utmattning. Intuberade patienter kräver 1-2 veckors respiratorbehandling i medeltal.

ECMO. Mycket krävande teknik där syresättningen sker extrakorporalt i konstgjord lunga.

Läkemedelsbehandling (exklusive oxygen)

Symtomatisk behandling

Feber. I regel paracetamol 0,5-1 g x 3-4.

Hosta. Cocillana-etyfin 5-10 ml x 1-4. Morfin eller Oxynorm kan också användas i låga doser i hostdämpande syfte.

Smärta. Bröstsmärta och/eller pleuritsmärta är vanligt. Använd paracetamol 0,5-1 g x 3-4 i första hand. NSAID kan prövas vid utebliven effekt av paracetamol. Beakta njurfunktionen. Vid smärtgenombrott rekommenderas tillägg av opiat.

Trombosprofylax

Covid-19 är förenad med en kraftigt ökad risk för tromboembolism. Lågmolekylärt heparin ges i princip alltid till patienter i sjukhusvård. Dosen justeras efter vikt, njurfunktion och TPK. Fortsatt behandling med lågmolekylärt heparin alternativt apixaban 2,5 mg x 2 eller rivaroxaban 10 mg x 1 kan ges upp till 2-4 veckor efter utskrivning. Se information på Karolinska.se.

Fulldos LMH som trombosprofylax. Flera studier har visat förbättrad prognos hos respiratorbehandlade patienter som fått fulldos LMH. I en färsk studie hos patienter med kritisk covid-19 såg man påtagligt minskad mortalitet och färre trombemboliska händelser med hög dos dalteparin (>200 IU/kg/dygn) eller tinzaparin (>175 IU/kg/dygn).

Standard trombosbehandling ges vid påvisad trombos/emboli.

Trombocythämmare (ASA, clopidogrel, glycoprotein IIb/IIIa hämmare har visat förbättrat syreupptag. Behandlingen rekommenderas inte.

Steroider ska övervägas tidigt i förloppet vid behov av oxygen. I första hand betametason (Betapred) 5-6 mg po eller iv i 10 dagar. Ett alternativ är tabl prednisolon 10 mg, 4 x 1 i 7-10 dagar.

I en engelsk studie gavs dexametason 6 mg dagligen i 10 dagar. 28-dagarsmortaliteten för respiratorbehandlade patienter minskade från 41 till 27 %. För patienter som enbart krävde oxygenbehandling var motsvarande siffror 25 respektive 20 %.

Substitutionsbehandling med hydrokortison ska ges som vanligt till patienter med Addisons sjukdom. Steroiddosen ska även ökas vid t ex feber eller annan stress hos patienter som regelbundet tar steroider. Vid exacerbation av KOL/astma ges steroider som vanligt. Se avsnitt om ”Kortisolsvikt” i Akut Internmedicin 2019/ janusinfo.se

Antibiotika. Vid misstänkt eller påvisad bakteriell pneumoni ges antibiotika efter blod- och sputumodling. I första hand något av nedanstående två alternativ.

• Inj Bensylpenicillin 3 g x 3 iv när det finns misstanke om samhällsförvärvad pneumoni.
• Inj Cefotaxim 1 g x 3 iv vid misstanke om bakteriell superinfektion eller nosokomial pneumoni.

Hypertonibehandling. SARS-CoV-2 fäster på angiotensin-2 receptorerna på celler i luftvägar, lungor mm. ACE-hämmare och ARB ska inte sättas ut annat än vid kontraindikationer.

Antiviral terapi
Vaccin. Fyra typer är godkända för användning i Sverige april 2021.

Allvarliga vaccinorsakade biverkningar
mRNA-vaccin från Pfizer och Moderna: Anafylaxi uppträder sällsynt.
Vektor-vaccin från Janssen och Astra-Zeneca: Extremt sällan (1/10⁵-1/10⁶) hos yngre personer uppträder 1-2 veckor efter vaccinationstillfället ett syndrom karaktäriserat av trombocytopeni och tromboser varav många uppträtt på ovanliga ställen (sinus- och mesenterialvens-trombos). Tillståndet påminner om HITT (heparin-inducerad trombocytopeni och trombos). Diagnosen kan bekräftas av höga nivåer trombocytfaktor 4 (PF4) heparin-antikroppar i blodprov.

Remdesivir (Veklury) har dokumenterad antiviruseffekt. Förkortar vårdtiden vid svår sjukdom. Nära signifikant positiv effekt på mortalitet i huvudstudien. Övervägs till sjukhusvårdade patienter med syrgasbehov. Ska påbörjas inom 7 dagar från symtomdebut.

Beta-interferon. Ca 10 % av patienter med svår covid-19 har nedsatt produktion av interferon på grund av genetisk defekt. Flera studier krävs för att kunna bedöma effekten av beta-interferon, ensamt eller i kombination med andra läkemedel.

Konvalescentplasma har visat god effekt till patienter med långdragna symtom och olika typer av B-cellsdefekter. Har även i nyare studier visat effekt hos äldre som just insjuknat.

Monoklonala antikroppar. Tocilizumab och sarilumab har visat sig förbättra chanserna till förbättring hos kritiskt sjuka patienter. Men någon konsensus angående behandling i Sverige har inte tagits ännu.

Interleukin-6 hämmare. Tocilizumab (Roactemra) förhindrade inte död eller intubation i halvstor studie.

Högdos immunglobulin ges vid vissa autoimmuna processer, t ex Guillain-Barré syndrom.

Bronkvidgare. Sällan tecken på luftvägsobstruktion. Vid KOL eller astma kan nebuliserad behandling ges som vanligt. Nyare studier har inte visat på ökad smittsamhet vid användning av nebulisator.

Nutrition och vätskebehandling. Många patienter är dehydrerade när de kommer till sjukhus. De har inte heller ätit ordentligt på flera dagar. I första hand ges peroral hydrering. Parenteral vätska vid behov, men återhållsamhet rekommenderas med tanke på risk för negativ lungpåverkan. Eftersträva euvolemi (täck eventuella vätskeförluster). Om risk för intubation bedöms som överhängande rekommenderas flytande kost. Njursvikt kan orsaka svårbehandlad hypernatremi men även hyponatremi med SIADH förekommer. Hypofosfatemi ses hos patienter med aptitförlust när de får adekvat nutrition.

Rehabilitering

Många patienter har en allmän svaghet efter svår sjukdom och några har drabbats av olika neurologiska skador (se ovan) . Neurolog och rehabiliteringsläkare kan behöva göra bedömningar. Dessa patienter behöver ett multidisciplinärt omhändertagande av fysioterapeut, logoped, arbetsterapeut, kurator under och framför allt efter vårdtiden. Remittera till specialmottagning.

Covid-19 i öppenvård

Patienter med dyspné och andra symtom som inger misstanke om infektion i covid-19, alternativt som har haft eller har bekräftad covid-19 ska bedömas på samma sätt som andra patienter med dyspné. Enstaka patienter med covid-19 har ävensenare en benägenhet att fålungemboli eller arteriella embolier. Vid plötslig försämring eller utebliven förbättring inom rimlig tid bör lungemboli uteslutas.

Utskrivning

• Inför utskrivning ska kroppstemperatur, CRP, och andningsfrekvens ha en sjunkande trend.
• Riktvärde saturation för hemgång: Adekvat syresaturation på luft (vanligen >90 %) under 12–24 timmar. Patienten prövar att promenera i sitt rum, i korridor eller trappa före hemgång.
• Genomför alltid klinisk bedömning utifrån sjukdomstid, aktuell mental och fysisk förmåga, ålder, komorbiditet och tillgängliga stödpersoner i hemmet.Enstaka patienter försämras efter utskrivning, speciellt ökad risk 12–14 dagar efter insjuknande.
• Bedöm smittsamhet hos person med kliniskt misstänkt eller PCR-bekräftad covid-19. Patienter kan betraktas som smittfria efter nedanstående antal sjukdomsdagar. Feberfrihet i minst 2 dagar samt om symtom i tydlig förbättringsfas är ett minimikrav.
• Fortsätt trombosprofylax med apixaban 2,5 mg x 2 eller rivaroxaban 10 mg x 1, i regel upp till 4 veckor efter utskrivning.

Immunsupprimerad patient kan betraktas som smittfri efter individuell bedömning.

Symtomfri person med positivt virustest kan betraktas som säkert smittfri efter 14 dagar. Se även Folkhälsomyndigheten.

Etiska överväganden inom intensivvård

Respiratorkrävande covid-19 infektion med ARDS är ett allvarligt tillstånd. Under en pandemi kan i vissa lägen prioriteringar behöva göras, men ska i så fall ske i enlighet med nationella och lokala beslut.

ICD-10 koder: U07.1 (virus påvisat); U07.2 (virus ej påvisat); U08.9 (covid-19 i egna sjukhistorien); U09.9 (post-covid-19 syndrom); U10.9 (multiinflammatoriskt tillstånd relaterat till covid-19); U12.9 (vaccin mot covid-19 orsak till ogynnsam effekt); Viruspneumoni specificerad J12.8.