Covid-19-infektion

Etiologi

Ett par tidigare varianter av coronavirus har orsakat svår sjukdom hos människan, SARS (år 2003) och MERS (2012). SARS-CoV-2 har hög smittsamhet. Inkubationstiden för covid-19 anges till 2-14 dagar där de flesta insjuknar runt dag 4-5. Virus sprids via droppinfektion, aerosol och kontaktsmitta. Klusterspridning är vanligt och ska särskilt beaktas vid smittspårning.

Definitioner

Bekräftad covid-19: SARS-CoV-2 RNA positiv i luftvägsprov.

Kliniskt misstänkt covid-19: Kvarstående misstanke trots negativt SARS-CoV-2 RNA. Baseras på kombination av symtom, lab-prover (låga lpk/lymfopeni, förhöjt CRP med samtidigt lågt prokalcitionin) och röntgen (typiska lungförändringar på DT thorax).

Upprepad virusprovtagning från nasofarynx och/eller sputum kan övervägas vid negativ PCR och typiska symtom.

Skyddsutrustning inom sjukvården

Information om skyddsutrustning hittar man via Vårdgivarguiden och smittskydd.

Klinisk bild

Mycket lindriga symtom eller asymtomatisk bild. Förefaller finnas i hög utsträckning fram för allt hos yngre personer och barn. Dessa personer ska anses vara smittsamma.

Lätta ”influensasymtom” är den vanligaste manifestationen men symtombilden är mycket varierande och kan skifta under sjukdomstiden.

• Feber är debutsymtom hos en tredjedel.
• Torrhosta, trötthet ses hos en majoritet.
• Förlust av lukt-/smaksinne. Kan uppträda som enda symtom och ska alltid väcka misstanke om covid-19 infektion.
• Illamående, kräkning, diarré är debutsymtom hos ca 20 %.
• Aptitförlust, snuva, halsont, muskelvärk och huvudvärk förekommer i varierande grad
• Buksmärtor och bröstsmärtor (icke-ansträngningsutlösta) kan förekomma ensamma eller tillsammans med ovannämnda symtom.

Allvarlig sjukdomsbild/-utveckling
En virusorsakad endotelskada och en aktivering av koagulationssystemet anses förklara den försämring som drabbar en mindre andel av patienterna och sm vanligen debuterar inom 5-12 dygn efter sjukdomsdebut. Sjukhusvård behövs då med antikoagulantia- och syrgasbehandling. Det mest framträdande symtomet är dyspné. Men en del patienter har även symtom som trötthet och hosta och kan ha hypoxi utan subjektiv dyspné. Svåraste formen är en pneumoni med ARDS som kan vara mycket svårbehandlad.

Andra manifestationer vid allvarlig bild: Myokardit hjärtinfarkt, lungemboli, stroke, encefalit, njursvikt, leverpåverkan och chockbild.

Ökad risk för allvarlig sjukdomsbild med stigande ålder och manligt kön samt förekomst av särskilda riskfaktorer (t ex diabetes, obesitas, KOL, hjärtsvikt m m).

Studier talar för att blodgrupp A kan innebära en ökad risk och att blodgrupp 0 kan vara skyddande.

I synnerhet hos sjukhusvårdade patienter med covid-19 infektion föreligger en hög frekvens trombemboliska komplikationer såsom lungemboli, DVT och kateterrelaterade tromboser (även på artärsidan). Cerebrala infarkter och artärtromboser i extremitet kan förekomma.

En del patienter utvecklar neurologisk påverkan, särskilt efter IVA-vård. En del patienter söker för enbart neurologiska symptom utan tydliga infektionssymtom. Central och perifer neurologisk påverkan kan förekomma ensamt eller samtidigt. Central påverkan t ex vakenhetssänkning, krampanfall, kognitiv påverkan eller konfusion. Detta kan bero på cerebrala mikroblödningar, anoxiska/hypoxiska skador och stroke. Perifer svaghet kan bero på Guillain-Barrés syndrom eller critical illness-neuropati och -myopati. Neurologisk konsultation är viktig för att diagnostisera och behandla komplikationer till covid-19.

Mycket långdragna symtom
Många patienter rapporterar besvär under flera veckor i form av t ex varierande feber, kraftig trötthet, nedsatt fysisk kondition. Undersökning och provtagning (CRP, blodstatus, elstatus, D-dimer) kan starta i öppenvården, se nedan. Överväg diffdiagnoser som lungemboli, kvarstående lungsjukdom, anemi, inflammations-processer (myokardit, njursvikt m fl). Konsultera infektionspecialist vid behov.

Många patienter med covid-19 har andra sjukdomar som kräver specifik behandling. Vissa patienter som har varit sjuka en längre tid kan sakna subjektiv dyspné trots allvarlig hypoxi.

Luftvägstriage

Någon form av luftvägstriage är lämpligt vid misstänkt covid-19 för att bedöma behov av vårdnivå samt för att skilja patienter med misstänkt infektion från det övriga patientflödet. Socialstyrelsens dokument Yttre triage för gående patienter på akutmottagning (covid-19) kan fungera som underlag.

Bör utföras med NEWS som utgångspunkt. Kvot PaO2/FiO2 via arteriell blodgas kan vara användbart i svårbedömda fall och hos svårt sjuka, se tabell för uppkattad FiO₂ nedan.

WHO rekommenderar att kvoten PaO₂/FiO₂ används vid covid-19 trots att Berlindefinitionen för ARDS är baserad på ventilationsstöd och PEEP=5 cm vatten.

• Kvot PaO₂/FiO₂ >40: Patient kan vårdas på vanlig vårdavdelning med kontroller av NEWS enligt sjukhusets rutin.
• Kvot PaO₂/FiO₂ =27–40: Överväg vård på avdelning med möjlighet till ökad övervakning och exempelvis möjlighet till högflödesgrimma.
• Kvot PaO₂/FiO₂ <27: Gemensam bedömning IVA/IMA/specialist på akuten/husjour.

Utredning

Förslag på inkomstprover vid covid-19: Blodstatus, B-celler, CRP, Prokalcitonin, Kreatinin, Na, K, ASAT, ALAT, Bilirubin, ALP, PK(INR). Troponin-T, D-dimer, Ferritin plus eventuellt en arteriell blodgas.

Covid-19 akut försämring: Samma som inkomstprover.

Virustest med PCR-teknik. Provtagning med ”viruspinne” i näsa/nasofarynx eller svalg. Obligatoriskt vid inläggning och rekommenderas”frikostigt” även i andra situationer.

Antikroppstest. När det bedöms viktigt att påvisa genomgången infektion.

Blodstatus. LPK där lymfopeni förefaller mest förekommande.

P-CRP och S-Prokalcitonin. CRP är i regel högt och sjukhusvårdade patienter har ofta CRP >200 mg/l. Även prokalcitonin kan vara måttligt förhöjt vid ren covid-19 infektion och värden upp till 2 µg/l är inte ovanligt.

Leverprover. Tecken på lätt leverskada förekommer.

Troponin T vid bröstsmärta. Förhöjda värden är vanligt och detta innebär sannolikt en något sämre prognos.

D-dimer ofta kraftigt förhöjt i sjukhusbehandlade fall och ett värde >3 mg/l används ibland som inläggningsindikation.

P-Ferritin. Höga värden indikerar inflammation och leverpåverkan.

Blodgas + kvot PaO₂/FiO₂ enligt ovan.

Lungröntgen (görs ej rutinmässigt) visar sprida, främst basala infiltrat och förtätningar. I svåra fall ödemliknande bild. Tydlig lungpåverkan hos nära asymtomatiska patienter finns beskriven.

DT-thorax är en känsligare metod än lungröntgen och visar tidigt spridda infiltrat framför allt av av typen ”groundglass” förändringar. Kan även påvisa lobära pneumonier. DT thorax med kontrast är också av värde för att påvisa samtidigt lungembolism.

Sputum och blododling. Vid misstanke om bakteriell komplikation i nedre luftvägarna.

EKG. Vid bröstsmärta, misstanke på hjärtengagemang eller arytmi/hemodynamisk instabilitet.

Akut ultraljud eller POCUS (point of care ultrasound) kan fungera som ett komplement till övrig diagnostik och kan vara av stort värde vid differentialdiagnostik (t ex nedsatt vänsterkammarfunktion eller pleuravätska). Undersökning av lungorna kan tidigt i förloppet vara normalt och uppvisa en så kallad A-linje profil. Vid allvarligare sjukdom ses tillkomst av konsolideringar som kan vara lokalt utbredda eller manifesteras som spridda mindre subpleurala förändringar. Pleuralinjen ses ofta förtjockad och i anslutning till dessa förändringar ses B-linjer som vid avancerad sjukdom kan vara abnormt breddökade.

Praktiskt tillvägagångssätt för diagnos: PCR via nasofarynxpinne är normalt det sätt som covid-19 diagnosticeras i sjukvården men är ibland falskt negativt. Sputumprov eller prov på tracheal- eller bronksekret är ibland nödvändigt. På grund av viss osäkerhet i diagnostiken räcker typiskt insjuknande och typisk bild på DT-thorax för diagnos. Låga lymfocyter stärker diagnosen. Vid typiskt insjuknande eller feber av oklar genes bör covid-19 misstänkas trots avsaknad av typiska DT fynd och negativ PCR. Dessa patienter bör vårdas på enkelrum tills vidare.

Övervakning

Grunden är NEWS enligt åtgärdstrappa. Patienter med covid-19 kan försämras snabbt respiratoriskt, vilket motiverar mer frekventa kontroller av saturation, andningsfrekvens och puls.

Behandling

Symtomatisk behandling

Feber. I regel paracetamol 0,5-1 g x 3-4.

Hosta. Cocillana-etyfin 5-10 ml x 1-4. Morfin eller Oxynorm kan också användas i låga doser i hostdämpande syfte.

Smärta. Bröstsmärta och/eller pleuritsmärta är vanligt. Använd paracetamol 0,5-1 g x 3-4 i första hand. Oro har väckts kring användning av NSAID hos patienter med covid-19 men vetenskapligt stöd att avstå saknas. NSAID kan prövas vid utebliven effekt av paracetamol. Vid smärtgenombrott rekommenderas tillägg av opiat.

Oxygenbehandling och andningsstöd

Patienter med andningssvikt sekundärt till covid-19 är ofta svårmobiliserade. Risk för utveckling av atelektaser på grund av immobilisering samt sekundärt till höga halter av given syrgas. Allt icke-invasivt andningsunderstöd ska kombineras med ett avancerat program för andningsvård, mobilisering och trombosprofylax. Hos alla med dyspné ska bukläge prövas (patienten uppmanas själv att lägga sig på mage).

Oxygen. Målsaturation 91–96 procent beroende på graden av andningspåverkan, takykardi och subjektiva besvär. Gasflödet regleras 1-15 l/min på vårdavdelning. Nås ej målsaturationen snabbt kontaktas IVA/MIVA för diskussion eller övertagning.

Nasalt högflöde (NHF) Om standardbehandling med oxygen inte räcker rekommenderas övergång till NHF. Detta innebär ett högt flöde av uppvärmd och befuktad gasblandning som främjar högre och stabilare värden för FiO₂, minskar anatomiskt dead space och genererar ett visst positivt luftvägstryck (PEEP) som kan minska andningsarbetet och öka patientens komfort och tolerans för behandlingen. Lägre flöden 30-40 l/min rekommenderas för minskad aerosolbildning (minskad smittsamhet). NHF kan ge FiO₂ upp till 1,0 men vid behov av FiO₂ ≥0,6 bör patienten bedömas av ansvarig läkare avseende upptrappning av vårdnivå. NHF uppges kunna förhindra intubation i vissa fall..

CPAP och Non-Invasiv ventilation (NIV, ”BIPAP”). (se särskilt program Akut internmedicin 2019). Används vid hypoxi i första hand som enklare metod än respiratorbehandling och tillåter hög FiO₂. Slutna system samt virusfilter minskar risken för luftsmitta. Många patienter som behandlas med CPAP eller NIV kräver till slut vård med respirator. Metoderna ges av van personal under övervakning.

NIV avlastar patienter med högt andningsarbete. Metoden innebär också att den alveolära ventilationen kan stödjas vid tecken på sviktande ventilation (stigande PCO₂) samtidigt med hög syrehalt i inandningsgasen.

Respiratorbehandling. Detta är standardbehandling vid allvarlig hypoxisk andningssvikt hos covid-19 patient. Ventilatorisk andningssvikt med stigande PCO₂ är mindre vanligt men är också respiratorindikation. Intuberade patienter kräver 2 veckors respiratorbehandling i medeltal.

ECMO. Mycket krävande teknik där syresättningen sker extrakorporalt i konstgjord lunga.

Läkemedelsbehandling (exklusive oxygen)

Antibiotika. Vid misstänkt eller påvisad bakteriell pneumoni ges antibiotika efter blod- och sputumodling. I första hand något av nedanstående två alternativ.

• Inj Bensylpenicillin 3 g x 3 iv när det finns misstanke om samhällsförvärvad pneumoni som differentialdiagnos.
• Inj Cefotaxim 1 g x 3 iv vid misstanke om bakteriell superinfektion eller nosokomial pneumoni.

Trombosbehandling. Covid-19 är förenad med en kraftigt ökad risk för trombemboliska händelser. Därför ges lågmolekylärt heparin till covid-19-patienter i sjukhusvård. Endossprutor bör användas. Dosen justeras efter vikt, njurfunktion och TPK. Fortsatt behandling med apixaban 2,5 mg x 2 eller rivaroxaban 10 mg x 1 ges i regel upp till 4 veckor efter utskrivning. Trombosprofylax för patienter i öppenvård ges på sina håll men studier saknas på detta område.

Standard trombosbehandling och i utvalda fall trombolys ges vid påvisad trombos/emboli.

Se information från Karolinska universitetssjukhuset: Trombosprofylax och trombosbehandling vid covid-19.

Bronkvidgare. Sällan kliniska tecken på luftvägsobstruktivitet. Hos patient med symtom från känd underliggande KOL eller astma rekommenderas att de i första hand använder egna inhalatorer.

Symtomatisk behandling med inh salbutamol (Ventoline) 2,5-5 mg x 2-4. Notera ökad risk för luftsmitta varför nebuliserande läkemedel endast bör ges på sal med negativt luftflöde och där personal bär FFP2 eller FFP3 mask.

Ett alternativ till nebuliserande läkemedel är inhalation via spacer eller Bricanyl subcutant. Följande två behandlingar kan ges upp till 8 gånger per dag:

• Salbutamol inhalationsspray. Patienten andas in via spacer 5 gånger per puff. Kan upprepas var 20:e minut.
• Ipratropiumbromid inhalationsspray (Atrovent) 20 µg/dos; 4 puffar, en dos i taget via spacer, Patienten andas in via spacer 5 gånger per puff. Kan upprepas var 20:e minut.

Spacern är oftast personlig men kan desinficeras.

• Terbutalin (Bricanyl) injektionsvätska 0,5 mg/ml kan ges subcutant 0,5-1 ml vid behov som alternativ till inhalationsbehandling för att undvika aerosolspridning. Är mer effektivt vid astma än vid KOL (tänk på effekten på hjärtfrekvens). Vid KOL används först alltid den lägre dosen. Behöver ges 3-4 gånger per dygn för att vara effektiv.

Steroider ska övervägas vid behov av syrgasbehandling. Särskilt tidigt i förloppet rekommenderas diskussion med infektionsläkare rörande steroider. I första hand används betametason (Betapred) 5-6 mg po eller iv i 10 dagar.

I en nyligen rapporterad men ännu inte publicerad engelsk studie gavs dexametason 6 mg dagligen i 10 dagar. 28-dagarsmortaliteten för respiratorbehandlade patienter minskade från 41 till 27 %. För patienter som enbart krävde oxygenbehandling var motsvarande siffror 25 respektive 20 %.

Substitutionsbehandling med hydrokortison ska ges som vanligt till patienter med Addisons sjukdom även vid covid-19. Steroiddosen ska även ökas som vanligt vid t ex feber eller annan stress hos patienter som regelbundet tar steroider. Patienter med exacerbation av KOL/astma ska också ges steroider som vanligt.

Se även avsnitt Kortisolsvikt i boken Akut internmedicin på Janusinfo.

Nutrition och vätskebehandling. Många patienter är dehydrerade när de kommer till sjukhus. Många har inte heller ätit ordentligt på flera dagar. I första hand ges peroral hydrering. Parenteral vätska vid behov, men återhållsamhet rekommenderas vid covid-19 infektion med tanke på risk för negativ lungpåverkan Försäkra dig initialt om euvolemi (täck eventuella vätskeförluster). Hos patient med svåra symtom där risk för intubation under vårdtiden bedöms som överhängande rekommenderas flytande kost. En del patienter med njursvikt har fått svårbehandlad hypernatremi men även lättare hyponatremier med SIADH förekommer. Hypofosfatemi förekommer hos patienter med aptitförlust när de till slut får adekvat nutrition.

Rehabilitering. En del patienter har drabbats av olika neurologiska skador (se ovan) eller har en allmän svaghet efter svår sjukdom. Neurolog och rehabiliteringsläkare kan behöva göra bedömningar. Dessa patienter behöver ett multidisciplinärt omhändertagande av fysioterapeut, logoped, arbetsterapeut, kurator under och efter vårdtiden.

Covid-19 i öppenvård. Patienter med dyspné och andra symtom som inger misstanke om infektion i covid-19, alternativt som har haft eller har bekräftad covid-19 ska bemötas på samma sätt som andra patienter med dyspné. Vissa patienter med covid-19 har såväl under akut sjukdom som senare en benägenhet att få en koagulationsproblematik med lungemboli och eller arteriella embolier. Vid plötslig försämring eller utebliven förbättring inom rimlig tid bör lungemboli uteslutas.

Kausal behandling mot virusinfektionen saknas i nuläget

Immunmodulerande terapi. Klorokinfosfat används inte i Sverige efter rapport om avsaknad av effekt och allvarliga biverkningar.

Interleukin-6 hämmare. Tocilizumab (Roactemra) testas fn.

Högdos immunglobulin ges vid vissa autoimmuna processer, t ex Guillain-Barré syndrom.

Antivirala medel. Remdesivir har dokumenterad antiviruseffekt. I Sverige endast tillgängligt i studiesyfte.

Antikroppsbehandling. Flera studier med preliminärt positiva resultat pågår i världen.

Receptorblockerare. Specifika molekyler som hindrar virus att fästa på receptorn är en tänkbar behandlingsväg.

SARS-CoV-2 fäster på angiotensin-2 receptorerna på celler i luftvägar, lungor med flera ställen. Effekten av ACE-hämmare och ARB (angiotensin receptor blockare) påverkar sannolikt inte förloppet och man anser inte att dessa ska sättas ut vid infektion annat än vid stegrat kreatinin och/eller hypotension.

Vaccin. Trettio olika vaccintyper befinner sig i fas 1-2 studier (v26/2020).

Utskrivning

• Inför utskrivning ska kroppstemperatur, CRP, och andningsfrekvens ha en sjunkande trend.
• Riktvärde saturation för hemgång: Adekvat syresaturation på luft (vanligen >90 %) under 12–24 timmar. Det är lämpligt att patienten prövar att promenera i sitt rum, i korridor eller trappa före hemgång.
• Genomför alltid klinisk bedömning utifrån sjukdomstid, aktuell mental och fysisk förmåga, ålder, komorbiditet och tillgängliga stödpersoner i hemmet, med särskilt beaktande av risken för försämring efter hemgång. Enstaka patienter kan försämras efter utskrivning, speciellt ökad risk 12–14 dagar efter primärt insjuknande.
• Bedöm smittsamhet hos person med kliniskt misstänkt eller PCR-bekräftad covid-19. Patienter kan betraktas som smittfria efter nedanstående antal sjukdomsdagar. Feberfrihet i minst 2 dagar samt om symtom i tydlig förbättringsfas är ett krav.

Immunsupprimerad patient kan betraktas som smittfri efter individuell bedömning.

Symtomfri person med positivt virustest kan betraktas som säkert smittfri efter 14 dagar. Se även Folkhälsomyndigheten.

Etiska överväganden

Respiratorkrävande covid-19 infektion med ARDS är ett allvarligt tillstånd. Under en pandemi kan i vissa lägen prioriteringar behöva göras, men ska i så fall ske i enlighet med tydliga inriktningsbeslut.

Se Socialstyrelsens riktlinjer: Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden.

ICD-10 koder: U07.1 (virus påvisat); U07.2 (virus ej påvisat); Viruspneumoni specificerad J12.8.