Bradykardi och AV-block

Akut behandling vid bradykardi och cirkulatorisk påverkan

1. Inj atropin 0,5 mg/ml, 1-2 ml iv är förstahandsterapi och kan upprepas.
2. Inf isoprenalin (koncentrat 0,2 mg/ml, 5 ml sättes till 245 ml glukos 50 mg/ml). Startdos 0,01 µg/kg/min. Risk för ventrikulära arytmier.
3. Pacemakerbehandling - extern/temporär. Se Procedurer.
4. Utsätt läkemedel som kan ge bradykardi som betablockerare, digitalis, icke kärlselektiva calciumblockerare med flera.

Sinusbradykardi; Sjuk sinusknuta/Sinusknutedysfunktion

ICD-koder: I49.8 respektive I49.5

Definition: Sinusrytm med frekvens <40/min och/eller sinusarrest (asystoli utan P-vågor) >2,5 s är vanligtvis patologiskt, dock ej vid låg ålder/vältränad person. Sinusbradykardi kan ses vid inferior infarkt och som effekt av vissa läkemedel. Ett annat tecken på rubbning i sinusknutans funktion är kronotrop insufficiens (oförmåga att adekvat öka hjärtfrekvensen vid fysisk ansträngning). Hjärtfrekvens <85 % av predikterad maxfrekvens inger misstanke om detta. Patienter med sjuk sinusknuta har ofta andra förmaksarytmier, framförallt förmaksflimmer, taky-brady-syndrom.

Akut behandling: Se ovan.

Behandling: Behov av pacemaker styrs av symtom. Patienter med svimning/yrselsymtom behandlas med pacemaker om ej övergående läkemedelseffekt. Vid taky-brady-syndrom med förmaksflimmer, överväg antikoagulantia. Försiktighet med negativt kronotropa läkemedel; antiarytmika är kontraindicerade innan pacemaker.

AV-block

ICD-koder: AV-block I I44.0; AV-block II I44.1; AV-block III I44.2

AV-block I

Definition: PQ tid >0,22 s.

Om PQ-tid, över ca 0,30 s kan ofördelaktig hemodynamik uppstå. Sätt ut mediciner som påverkar AV-noden, t ex betablockerare, digoxin och icke kärlselektiva calciumblockerare.

Behandling: Ingen specifik.

AV-block II typ I (Wenchebachblock)

Successiv förlängning av överledningen med bortfall av QRS-komplex.

Akut behandling: Se ovan. Överväg EKG-övervakning.

Behandling: Kan vara normalt hos yngre vältränade i vila, då ingen åtgärd. Hos medelålders eller äldre överväg permanent pacemaker.

AV-block II typ II

Bortfall av QRS-komplex utan föregående förlängning av överledningen.

Behandling: Se ovan. Patienten ska EKG-övervakas. Pacemaker. Vid hjärtinfarkt kan AV-block II uppträda i akutskedet och är ofta övergående vid inferior infarkt. Behandling med permanent pacemaker sällan indicerad i dessa fall.

AV-block III

Bradykardi med dissociation mellan förmaks- och kammarrytm. Patient med förmaksflimmer och AV-block III utvecklar i regel regelbunden långsam rytm (smal eller bred) med oregelbunden baslinje (flimmervågor) eller utan synlig förmaksaktivitet.

Behandling: Akut, se ovan. EKG-övervakning. Pacemakerbehandling.

Digitalis, betablockerare och icke-kärlselektiva calciumantagonister kan ge AV block II-III som ofta är reversibelt och som indicerar en nedsättning av AV-funktionen. I sådana fall skall pacemakerbehandling övervägas.

Vid akut diafragmal hjärtinfarkt ses ibland AV-block III som nästan alltid är reversibelt.

Bifascikulärt block

Definition:

1. Vänstersidigt skänkelblock.
2. Högersidigt skänkelblock + främre fascikelblock (vänsterställd elektrisk axel med negativ QRS i avl II + avl III).
3. Högersidigt skänkelblock + bakre fascikelblock (högerställd elektrisk axel + negativ QRS i avl I) – ovanlig EKG-bild.

Behandling: Asymtomatiskt, ej indikation för pacemaker. Om kombinerat med synkope rekommenderas EKG-övervakning och ställningstagande till pacemakerbehandling.

Oregelbunden rytm

SVES (smala extraslag med samma utseende som ordinarie komplex). Förekommer hos alla. Ingen specifik behandling.