Oregelbunden hjärtrytm utan P-vågor. Vanligaste arytmin hos vuxna. Förekommer hos ca 5 % >65 år och hos 10 % >80 år. Innebär ökad risk för stroke och hjärtsvikt samt ökad mortalitet.
Predisponerande eller utlösande faktorer är hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, klaffel, tyreotoxikos, infektion, dehydrering, lungemboli, operation, övervikt, sömnapné och alkohol. Behandling av hypertoni och hjärtsvikt är viktigt (ACE-hämmare i första hand).
Arytmin kan vara asymtomatisk men vanligen föreligger hjärtklappning, trötthet och nedsatt fysisk kondition. Anginösa bröstsmärtor och hjärtsvikt förekommer. I vissa fall är debutsymtomet en akut trombembolisk händelse. I status noteras oregelbunden rytm, ibland med pulsdeficit och en förstaton som varierar i styrka.
Blodprover: Blod- elektrolytstatus, CRP, glukos, TSH, T3 och T4.
Ekokardiografi. Överväg 24-timmars EKG eller arbetsprov för värdering av frekvensreglering.
Innan rent frekvensreglerande behandling initieras bör man alltid först identifiera och behandla eventuellt utlösande orsak (uttalad hjärtsvikt, sepsis, lungemboli, dehydrering etc).
Intravenös behandling:
Peroral behandling:
Kammarfrekvens under 110/min i vila eftersträvas. Vid kvarstående symtom kan frekvenssänkning ned till <80/min i vila prövas.
Både paroxysmalt och permanent förmaksflimmer/-fladder innebär ökad risk för stroke. Alla patienter ska bedömas avseende denna risk och blödningsrisk. AK-behandling vid förmaksflimmer ger 60-70 % minskad risk för stroke. Beräkna summan av CHA2DS2-VASc.
CHA2DS2-VASc-score
Riskfaktor | Poäng |
C Hjärtsvikt (EF <40 %) | 1 |
H Hypertoni | 1 |
A Ålder ≥ 75 år | 2 |
D Diabetes | 1 |
S Stroke/TIA/emboli | 2 |
V Aterosklerotisk sjukdom | 1 |
A Ålder 65–74 år | 1 |
S Kvinnligt kön | 1 |
Om score är 0 hos män, 1 hos kvinnor avstår man från åtgärd, score 1 hos män och 2 hos kvinnor individuell bedömning. Om score är ≥2 hos män och ≥3 hos kvinnor rekommenderas AK-behandling, se nedan.
Påverkbara: Dåligt behandlad hypertoni (använd betablockare och ACE-hämmare i första hand), svängande PK-värden (om god kompliance byt till NOAK), olämpliga läkemdel (trombocythämmare, NSAID, andra interaktioner), minska alkoholintaget vb.
Utred och behandla: Anemi, nedsatt lever- och njurfunktion, trombocytopeni.
Icke påverkbara men beaktansvärda faktorer: Hög ålder, tidigare blödning eller stroke, levercirrhos, njurinsufficiens och dialys, malignitet, genetiska faktorer. Ett risk-scoring schema, HAS-BLED kan tillämpas, se nedan. Hög score och relativt låg CHA2DS2-VASc poäng innebär att man får avstå från AK-behandling, diskutera med kardiolog och koagulationsexpert vb.
HAS-BLED score (≥3 innebär hög blödningsrisk) | ||
H | Hypertoni, okontrollerad, >160 mmHg. | 1 |
A | Abnormal njur- eller leverfunktion. Kreatinin >200, dialys, njurtransplantation. | 1 |
Kronisk leversjukdom. Bilirubin 2 x ref, ASAT/ALAT/ALP 3 x ref. | 1 | |
S | Stroke i anamnesen | 1 |
B | Blödning, tidigare känd blödningsbenägenhet eller anemi. | 1 |
L | Labilt PK-värde (TIR <60 %) vid warfarinbehandling. | 1 |
E | Äldre, >65 år. | 1 |
D | Droger/läkemedel predisponerande (NSAID, oralt kortison, NOAK). 1 Alkoholöverkonsumtion. | 1 |
Alkoholöverkonsumtion. | 1 | |
Summa (max 9 poäng) |
Flera alternativ. Beakta kontraindikationer, interaktioner och blödningsrisker, se FASS.
Minst 50 % av nydebuterade FF spontankonverterar inom 24 timmar. Paroxysmalt FF innebär spontant slut inom 7 dygn. Beakta farmakologisk frekvensreglering (se ovan) eller ablation. Antiarytmika ökar chansen till spontan konvertering och minskar risken för återfall. I regel kardiologordination.
Kan användas som vid behovsordination, ”pill in the pocket”.
Antiarytmiska läkemedel medför risk för proarytmi. Strukturell hjärtsjukdom ökar risken. Ischemisk hjärtsjukdom, vänsterkammarhypertrofi samt nedsatt EF utgör kontraindikation för de flesta antiarytmika. Beakta även inter-aktionsrisken.
Lungvensablation. Vid symtomatiskt flimmer eller efter terapisvikt med antiarytmika. Diskutera med kardiolog. Kirurgi (Maze) övervägs vid samtidig hjärtkirugi.
Frekvensreglering: Se ovan.
Konvertering (elkonvertering/farmakologisk konvertering):
Profylax efter konvertering för att minska recidivrisk (kardiologbeslut): Betablockare, flekainid + betablockare, dronedaron, sotalol, amiodaron. Om recidiv av FF trots ovanstående läkemedel hos symtomatisk patient överväges ablation. Hypertonibehandling minskar risken för återfall och krävs för säker AK-behandling.
Behandlingsmål styrs efter patientens symtom men som riktvärde kan vilopuls ca 80/min och ca 140/min vid måttlig ansträngning användas. Nedsatt EF ses hos 25 % med permanent FF. Denna nedsättning kan vara reversibel med adekvat frekvensreglering.
Frekvensreglering: Se ovan.
Övriga metoder: Lungvensablation kan övervägas. His-ablation + pacemaker vid uttalade symtom och hög kammarfrekvens. Ger symtomlindring hos ca 80 % och en förbättring av EF om denna är nedsatt. Vid EF <35 % + optimal medicinsk behandling + vänstergrenblock bör biventrikulär pacemaker övervägas.
Regelbunden förmaksrytm 200–350/min med oregelbunden blockering. Vid klassiskt (motursroterat) fladder ses typiska sågtandsformade fladdervågor i inferiora extremitetsavledningar. Betingas av stor reentryslinga i förmaket. Fladdret kan vara paroxysmalt, persisterande eller permanent. Vid osäker diagnos, utför esofagus-EKG.
Antitrombotisk behandling: se under förmaksflimmer (FF), ovan.
Behandling: se FF. Ablation vid förmaksfladder ger bot i >90 % av fallen. Överväg ablation tidigt om svårt att frekvensreglera och vid utveckling av takykardi-utlöst kardiomyopati. Oblockerat fladder kan leda till mycket hög kammarfrekvens. Flekainid (Tambocor) kan organisera ett flimmer till fladder med 1:1 överledning till kamrarna. Flekainid ska därför kombineras med betablockare.
ICD-koder: Paroxysmalt FF I48.0; persisterande FF I48.1; kroniskt FF I48.2; typiskt förmaksfladder I48.3; atypiskt förmaksfladder I48.4; ospecificerat FF eller fladder I48.9
Senast ändrad
Behandlingsråd och doser avser vuxna patienter, ej barn. Doserna gäller för patienter med normal vikt samt normal lever- och njurfunktion.
Kontakta redaktionen
johan.hulting@sll.se