Oregelbunden takykardi med smala (<120 ms) QRS

2.1. Förmaksflimmer (FF) eller 2.2. förmaksfladder med oregelbunden blockering

Oregelbunden hjärtrytm utan P-vågor. Vanligaste arytmin hos vuxna. Förekommer hos ca 5 % >65 år och hos 10 % >80 år. Innebär ökad risk för stroke och hjärtsvikt samt ökad mortalitet.

Predisponerande eller utlösande faktorer är hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, klaffel, tyreotoxikos, infektion, dehydrering, lungemboli, operation, övervikt, sömnapné och alkohol. Behandling av hypertoni och hjärtsvikt är viktigt (ACE-hämmare i första hand).

Klinisk bild

Arytmin kan vara asymtomatisk men vanligen föreligger hjärtklappning, trötthet och nedsatt fysisk kondition. Anginösa bröstsmärtor och hjärtsvikt förekommer. I vissa fall är debutsymtomet en akut trombembolisk händelse. I status noteras oregelbunden rytm, ibland med pulsdeficit och en första­ton som varierar i styrka.

Utredning

Blodprover: Blod- elektrolytstatus, CRP, glukos, TSH, T3 och T4.

Ekokardiografi. Överväg 24-timmars EKG eller arbetsprov för värdering av frekvensreglering.

Akut behandling – frekvensreglering

Intravenös behandling:

• Vid hög kammarfrekvens överväg inj metoprolol 1 mg/ml. Starta med 2,5-5 ml (1 ml per min). Beroende på svaret (hjärtfrekvens-blodtryck) kan man ge ytterligare 5 + 5 ml iv. Följ upp med peroral behandling. Kontra-indikation för iv betablockad är hypotoni, dehydrering, grav anemi, kraftigt nedsatt hjärtfunktion. Iv behandling övervägs även då peroral behandling ej är möjlig,
• Inj Digoxin 0,25 mg/ml 2+1(+1) ml iv främst vid hjärtsvikt..
• Amiodaron (Cordarone) som infusion i särskilda fall. Beakta embolirisk vid farmakologisk konvertering och FF-duration >48 h.

Peroral behandling:

• Tabl Bisoprolol 2,5-5 mg eller tabl Metoprolol depot 50-100 mg x 1.
• Tabl Digoxin 0,13-0,25 mg x 1, effekt framförallt i vila, ges främst till patienter med hjärtsvikt.
• Amiodaron (Cordarone), tredjehandsmedel, kan ges vid svikt.

Kammarfrekvens under 110/min i vila eftersträvas. Vid kvarstående symtom kan frekvenssänkning ned till <80/min i vila prövas.

Antikoagulations(AK)-behandling - skattning av embolirisk vid FF

Både paroxysmalt och permanent förmaksflimmer/-fladder innebär ökad risk för stroke. Alla patienter ska bedömas avseende denna risk och blödningsrisk. AK-behandling vid förmaksflimmer ger 60-70 % minskad risk för stroke. Beräkna summan av CHA₂DS₂-VASc.

CHA₂DS₂-VASc-score

Om score är 0 hos män, 1 hos kvinnor avstår man från åtgärd, score 1 hos män och 2 hos kvinnor individuell bedömning. Om score är 2 hos män och 3 hos kvinnor rekommenderas till AK-behandling, se nedan.

Riskfaktorer för blödning

Påverkbara: Dåligt behandlad hypertoni (använd betablockare och ACE-hämmare i första hand), svängande PK-värden (om god kompliance byt till NOAK), olämpliga läkemdel (trombocythämmare, NSAID, andra interaktioner), minska alkoholintaget vb.

Utred och behandla: Anemi, nedsatt lever- och njurfunktion, trombocytopeni.

Icke påverkbara men beaktansvärda faktorer: Hög ålder, tidigare blödning eller stroke, levercirrhos, njurinsufficiens och dialys, malignitet, genetiska faktorer. Ett särskilt risk-scoring schema kan tillämpas, se sid 184. Hög HAS-BLED-score och relativt låg CHA₂DS₂-VASc innebär att man får avstå från AK-behandling, diskutera med kardiolog och koagulationsexpert vb.

Antikoagulantia-(AK-)behandling - preparatval

Flera alternativ. Beakta kontraindikationer, interaktioner och blödningsrisker, se FASS.

1. Direktverkande antikoagulantia är förstahandsalternativ (NOAK – Non-vitamin-K – Orala Anti Koagulantia). Välj preparat enligt lokal rutin.
2. Warfarin.
3. Långtidsbehandling med LMH.

1. Direktverkande antikoagulantia/NOAK. Snabb effekt efter intag. Mindre risk för hjärnblödning jämfört med warfarin.
   • Dabigatran (Pradaxa). Trombinhämmare. Dos 150 mg x 2 i normalfallet; 110 mg x 2 till patienter ≥80 år eller vid GFR 30-50 ml/min eller vikt <50 kg. Kontraindicerat vid GFR <30 ml/min. Kreatinin/GFR ska följas 1-2 gånger per år. Snabb reversering av antikoagulationseffekten efter tillförsel av inj idarucizumab (Praxbind).
   • Rivaroxaban (Xarelto). FXa-hämmare. Doseras 20 mg x 1. Reduktion till 15 mg x 1 vid GFR <50 ml/min. Försiktighet vid GFR <30 ml/min. Kontraindicerat vid GFR <15 ml/min. Effekten kan bestämmas som anti-FXa-effekt (bör ligga 0,5-1,0 E/ml). Effektiv antidot saknas.
   • Apixaban (Eliquis). FXa-hämmare. Dos 5 mg x 2; 2,5 mg x 2 vid GFR <30 ml/min eller om två av följande: GFR 30-50 ml/min, ålder >80 år eller vikt <60 kg. Kontraindicerat vid GFR <15 ml/min. Effekten kan bestämmas som anti-FXa-effekt. Effektiv antidot saknas.
   • Edoxaban (Lixiana). FXa-hämmare. Dos 60 mg x 1; 30 mg x 1 vid GFR 15-30 ml/min eller vikt <60 kg eller vid samtidig användning av vissa läkemedel. Kontraindicerat vid GFR <15 ml/min. Effektiv antidot saknas.
2. Warfarin (Waran, Warfarin Orion). Används vid FF + mekanisk klaff eller mitralisstenos. Rekommenderas även vid mural tromb, grav njursvikt (GFR <25 ml/min) eller när man vill följa behandlingseffekten med PK-kontroller (terapeutiskt intervall 2,0-3,0). Om snabb effekt önskvärd ges LMH + warfarin under minst 5 dagar och tills PK nått terapeutisk nivå, se Warfarin. Snabb reversering av antikoagulationseffekten efter tillförsel av koagulationsfaktorer (Confidex, Ocplex). K-vitamin ger långsam reversering.
3. Lågmolekylärt heparin. Långtidsbehandling med enbart LMH rekommen-deras vid FF + cancerassocierad tromboembolism och används ibland i speciella situationer. Fulldos ges i 2-3 veckor, därefter ofta dosreduktion 25 %.

Rytmreglering vid paroxysmalt förmaksflimmer (FF)

Minst 50 % av nydebuterade FF spontankonverterar inom 24 timmar. Paroxysmalt FF innebär spontant slut inom 7 dygn. Beakta farmakologisk frekvensreglering (se ovan) eller ablation. Antiarytmika ökar chansen till spontan konvertering och minskar risken för återfall. I regel kardiologordination.

• Flekainid (Tambocor) 50-100 mg x 2. Betablockerare ges samtidigt.
  Kan användas som vid behovsordination, ”pill in the pocket”.
• Dronedaron (Multaq) 400 mg x 2. Ringa proarytmisk effekt.
• Amiodaron (Cordarone) överväges i särskilda fall (hjärtsvikt).
• Sotalol 40-160 mg x 2. Oselektiv betablockare med klass III-effekt. Starta med låg dos. Kontrollera EKG/QTc inom 1 vecka samt efter dosändring. Risk för proarytmi ökar vid kvinnligt kön, hypokalemi, lång QT, hjärt- och njursvikt. Nya riktlinjer nedprioriterar sotalol på grund av proarytmi och ökad mortalitet i metaanalyser.

Antiarytmiska läkemedel medför risk för proarytmi. Strukturell hjärtsjukdom ökar risken. Ischemisk hjärtsjukdom, vänsterkammarhypertrofi samt nedsatt EF utgör kontraindikation för de flesta antiarytmika. Beakta även inter-aktionsrisken.

Lungvensablation. Vid symtomatiskt flimmer eller efter terapisvikt med antiarytmika. Diskutera med kardiolog. Kirurgi (Maze) övervägs vid samtidig hjärtkirugi.

Persisterande FF (kräver konvertering för att återupprätta sinusrytm)

Frekvensreglering: Se ovan.

Konvertering (elkonvertering/farmakologisk konvertering):

• Huvudregel, endast patienter med symtomgivande FF konverteras.
• Konvertering till sinusrytm vid asymtomatiskt FF kan övervägas vid nedsatt EF med syfte att förbättra kammarfunktionen.
• Behandla underliggande orsaker.
• Vid lång tid mellan attackerna kan upprepad konvertering tillämpas. Om täta recidiv trots antiarytmika och frekvensreglering, överväg flimmer-ablation.
• FF <48 timmars duration. Tidig elkonvertering (inom 12 tim) minskar risken för embolisk komplikation medan diabetes eller hjärtsvikt ökar risken. Antikoagulantia/NOAK ges före/efter konverteringen och i minst 4 v. Därefter ställningstagande utifrån CHA₂DS₂-VASc-score enligt ovan.
• Om FF >48 timmars duration – behandla med NOAK i minst tre veckor. Om patienten redan har warfarinbehandling krävs terapeutiskt PK minst 3 veckor före konvertering. Om patienten redan står på NOAK bedömning av kompliance senaste 3 veckorna. AK fortsättes minst 4 veckor efter konverteringen. Fortsatt AK-behandling bestäms av CHA₂DS₂-VASc-score, se ovan.
• Vid FF med snabb kammarrytm och akut ischemi eller hemodynamisk påverkan kan konvertering göras oavsett duration. Starta antikoagulantia.
• Transesofagal ekokardiografi (TEE) övervägs vid FF som behöver konverteras utan fördröjning. Patienten bör få NOAK före konverteringen. Antikoagulantia i minst 4 veckor, se ovan. TEE rekommmenderas för vissa NOAK-patienter med osäker kompliance.

Profylax efter konvertering för att minska recidivrisk (kardiologbeslut): Betablockare, flekainid + betablockare, dronedaron, sotalol, amiodaron. Om recidiv av FF trots ovanstående läkemedel hos symtomatisk patient överväges ablation. Hypertonibehandling minskar risken för återfall och krävs för säker AK-behandling.

Permanent FF (sinusrytm kan ej återupprättas)

Behandlingsmål styrs efter patientens symtom men som riktvärde kan vilopuls ca 80/min och ca 140/min vid måttlig ansträngning användas. Nedsatt EF ses hos 25 % med permanent FF. Denna nedsättning kan vara reversibel med adekvat frekvensreglering.

Frekvensreglering: Se ovan.

Övriga metoder: Lungvensablation kan övervägas. His-ablation + pacemaker vid uttalade symtom och hög kammarfrekvens. Ger symtomlindring hos ca 80 % och en förbättring av EF om denna är nedsatt. Vid EF <35 % + optimal medicinsk behandling + vänstergrenblock bör biventrikulär pacemaker övervägas.

2.2. Förmaksfladder med oregelbunden blockering

Regelbunden förmaksrytm 200–350/min med oregelbunden blockering. Vid klassiskt (motursroterat) fladder ses typiska sågtandsformade fladdervågor i inferiora extremitetsavledningar. Betingas av stor reentryslinga i förmaket. Fladdret kan vara paroxysmalt, persisterande eller permanent. Vid osäker diagnos, utför esofagus-EKG.

Antitrombotisk behandling: se under förmaksflimmer (FF), ovan.

Behandling: se FF. Ablation vid förmaksfladder ger bot i >90 % av fallen. Överväg ablation tidigt om svårt att frekvensreglera och vid utveckling av takykardi-utlöst kardiomyopati. Oblockerat fladder kan leda till mycket hög kammarfrekvens. Flekainid (Tambocor) kan organisera ett flimmer till fladder med 1:1 överledning till kamrarna. Flekainid ska därför kombineras med betablockare.

ICD-koder: Paroxysmalt FF I48.0; persisterande FF I48.1; kroniskt FF I48.2; typiskt förmaksfladder I48.3; atypiskt förmaksfladder I48.4; ospecificerat FF eller fladder I48.9