Oregelbunden takykardi med smala (<120 ms) QRS

Om score är 0 hos män, 1 hos kvinnor avstår man från åtgärd, score 1 hos män och 2 hos kvinnor individuell bedömning. Om score är ≥2 hos män och ≥3 hos kvinnor rekommenderas AK-behandling, se nedan.

Riskfaktorer för blödning

Påverkbara: Dåligt behandlad hypertoni (använd betablockare och ACE-hämmare i första hand), svängande PK-värden (om god kompliance byt till NOAK), olämpliga läkemdel (trombocythämmare, NSAID, andra interaktioner), minska alkoholintaget vb.

Utred och behandla: Anemi, nedsatt lever- och njurfunktion, trombocytopeni.

Icke påverkbara men beaktansvärda faktorer: Hög ålder, tidigare blödning eller stroke, levercirrhos, njurinsufficiens och dialys, malignitet, genetiska faktorer. Ett risk-scoring schema, HAS-BLED kan tillämpas, se nedan. Hög score och relativt låg CHA₂DS₂-VASc poäng innebär att man får avstå från AK-behandling, diskutera med kardiolog och koagulationsexpert vb.

Antikoagulantia-(AK-)behandling - preparatval

Flera alternativ. Beakta kontraindikationer, interaktioner och blödningsrisker, se FASS.

1. Direktverkande antikoagulantia är förstahandsalternativ (NOAK– Non-vitamin-K – Orala Anti Koagulantia). Välj preparat enligt lokal rutin.
2. Warfarin.
3. Långtidsbehandling med LMH.

1. Direktverkande antikoagulantia/NOAK. Snabb effekt efter intag. Mindre risk för hjärnblödning jämfört med warfarin.
   
   • Dabigatran (Pradaxa). Trombinhämmare. Dos 150 mg x 2 i normalfallet; 110 mg x 2 till patienter ≥80 år eller vid GFR 30-50 ml/min eller vikt <50 kg. Kontraindicerat vid GFR <30 ml/min. Kreatinin/GFR ska följas 1-2 gånger per år. Snabb reversering av antikoagulationseffekten efter tillförsel av inj idarucizumab (Praxbind).
     
   • Rivaroxaban (Xarelto). FXa-hämmare. Doseras 20 mg x 1. Reduktion till 15 mg x 1 vid GFR <50 ml/min. Försiktighet vid GFR <30 ml/min. Kontraindicerat vid GFR <15 ml/min. Effekten kan bestämmas som anti-FXa-effekt (bör ligga 0,5-1,0 E/ml). Effektiv antidot saknas.
     
   • Apixaban (Eliquis). FXa-hämmare. Dos 5 mg x 2; 2,5 mg x 2 vid GFR <30 ml/min eller om två av följande: GFR 30-50 ml/min, ålder >80 år eller vikt <60 kg. Kontraindicerat vid GFR <15 ml/min. Effekten kan bestämmas som anti-FXa-effekt. Effektiv antidot saknas.
     
   • Edoxaban (Lixiana). FXa-hämmare. Dos 60 mg x 1; 30 mg x 1 vid GFR 15-30 ml/min eller vikt <60 kg eller vid samtidig användning av vissa läkemedel. Kontraindicerat vid GFR <15 ml/min. Effektiv antidot saknas.
     
2. Warfarin(Waran, Warfarin Orion). Används vid FF + mekanisk klaff eller mitralisstenos. Rekommenderas även vid mural tromb, grav njursvikt (GFR <25 ml/min) eller när man vill följa behandlingseffekten med PK-kontroller (terapeutiskt intervall 2,0-3,0). Om snabb effekt är önskvärd ger man LMH + warfarin under minst 5 dagar och tills PK nått terapeutisk nivå, se sid 342, ”Warfarin”. Snabb reversering av antikoagulationseffekten efter tillförsel av koagulationsfaktorer (Confidex, Ocplex). K-vitamin ger långsam reversering.
   
3. Lågmolekylärt heparin. Långtidsbehandling med enbart LMH kan ges vid FF i speciella situationer.
   

Rytmreglering vid paroxysmalt förmaksflimmer (FF)

Minst 50 % av nydebuterade FF spontankonverterar inom 24 timmar. Paroxysmalt FF innebär spontant slut inom 7 dygn. Beakta farmakologisk frekvensreglering (se ovan) eller ablation. Antiarytmika ökar chansen till spontan konvertering och minskar risken för återfall. I regel kardiologordination.

• Flekainid (Tambocor) 50-100 mg x 2. Betablockerare ges samtidigt.

Kan användas som vid behovsordination, ”pill in the pocket”.

• Dronedaron (Multaq) 400 mg x 2. Ringa proarytmisk effekt.
• Amiodaron (Cordarone) överväges i särskilda fall (hjärtsvikt).
• Sotalol 40-160 mg x 2. Oselektiv betablockare med klass III-effekt. Starta med låg dos. Kontrollera EKG/QTc inom 1 vecka samt efter dosändring. Risk för proarytmi ökar vid kvinnligt kön, hypokalemi, lång QT, hjärt- och njursvikt. Nya riktlinjer nedprioriterar sotalol på grund av proarytmi och ökad mortalitet i metaanalyser.

Antiarytmiska läkemedel medför risk för proarytmi. Strukturell hjärtsjukdom ökar risken. Ischemisk hjärtsjukdom, vänsterkammarhypertrofi samt nedsatt EF utgör kontraindikation för de flesta antiarytmika. Beakta även inter-aktionsrisken.

Lungvensablation. Vid symtomatiskt flimmer eller efter terapisvikt med antiarytmika. Diskutera med kardiolog. Kirurgi (Maze) övervägs vid samtidig hjärtkirugi.

Persisterande FF (kräver konvertering för att återupprätta sinusrytm)

Frekvensreglering: Se ovan.

Konvertering (elkonvertering/farmakologisk konvertering):

• Huvudregel, endast patienter med symtomgivande FF konverteras.
• Konvertering till sinusrytm vid asymtomatiskt FF kan övervägas vid nedsatt EF med syfte att förbättra kammarfunktionen.
• Behandla underliggande orsaker.
• Vid lång tid mellan attackerna kan upprepad konvertering tillämpas. Om täta recidiv trots antiarytmika och frekvensreglering, överväg flimmer-ablation.
• FF <48 timmars duration. Tidig elkonvertering (inom 12 tim) minskar risken för embolisk komplikation medan diabetes eller hjärtsvikt ökar risken. Antikoagulantia/NOAK ges före/efter konverteringen och i minst 4 v. Därefter ställningstagande utifrån CHA2DS2-VASc-score enligt ovan.
• Om FF >48 timmars duration – behandla med NOAK i minst tre veckor. Om patienten redan har warfarinbehandling krävs terapeutiskt PK minst 3 veckor före konvertering. Om patienten redan står på NOAK bedömning av kompliance senaste 3 veckorna. AK fortsättes minst 4 veckor efter konverteringen. Fortsatt AK-behandling bestäms av CHA2DS2-VASc-score, se ovan.
• Vid FF med snabb kammarrytm och akut ischemi eller hemodynamisk påverkan kan konvertering göras oavsett duration. Starta antikoagulantia.
• Transesofagal ekokardiografi(TEE) övervägs vid FF som behöver konverteras utan fördröjning. Patienten bör få NOAK före konverteringen. Antikoagulantia i minst 4 veckor, se ovan. TEE rekommmenderas för vissa NOAK-patienter med osäker kompliance.

Profylax efter konvertering för att minska recidivrisk (kardiologbeslut): Betablockare, flekainid + betablockare, dronedaron, sotalol, amiodaron. Om recidiv av FF trots ovanstående läkemedel hos symtomatisk patient överväges ablation. Hypertonibehandling minskar risken för återfall och krävs för säker AK-behandling.

Permanent FF (sinusrytm kan ej återupprättas)

Behandlingsmål styrs efter patientens symtom men som riktvärde kan vilopuls ca 80/min och ca 140/min vid måttlig ansträngning användas. Nedsatt EF ses hos 25 % med permanent FF. Denna nedsättning kan vara reversibel med adekvat frekvensreglering.

Frekvensreglering: Se ovan.

Övriga metoder: Lungvensablation kan övervägas. His-ablation + pacemaker vid uttalade symtom och hög kammarfrekvens. Ger symtomlindring hos ca 80 % och en förbättring av EF om denna är nedsatt. Vid EF <35 % + optimal medicinsk behandling + vänstergrenblock bör biventrikulär pacemaker övervägas.

2.2. Förmaksfladder med oregelbunden blockering

Regelbunden förmaksrytm 200–350/min med oregelbunden blockering. Vid klassiskt (motursroterat) fladder ses typiska sågtandsformade fladdervågor i inferiora extremitetsavledningar. Betingas av stor reentryslinga i förmaket. Fladdret kan vara paroxysmalt, persisterande eller permanent. Vid osäker diagnos, utför esofagus-EKG.

Antitrombotisk behandling: se under förmaksflimmer (FF), ovan.

Behandling: se FF. Ablation vid förmaksfladder ger bot i >90 % av fallen. Överväg ablation tidigt om svårt att frekvensreglera och vid utveckling av takykardi-utlöst kardiomyopati. Oblockerat fladder kan leda till mycket hög kammarfrekvens. Flekainid (Tambocor) kan organisera ett flimmer till fladder med 1:1 överledning till kamrarna. Flekainid ska därför kombineras med betablockare.

ICD-koder: Paroxysmalt FF I48.0; persisterande FF I48.1; kroniskt FF I48.2; typiskt förmaksfladder I48.3; atypiskt förmaksfladder I48.4; ospecificerat FF eller fladder I48.9