Subaraknoidalblödning (SAB)

Orsak

SAB beror i 80 % på rupturerat cerebralt aneurysm. Övriga orsaker är arteriovenös missbildning, vaskulit, koagulopati, hemorrhagisk stroke mm. Hos 10 % hittas ingen orsak. Incidens 1-2/100 000. Mortaliteten är 25-50 %.

Intrakraniella aneurysm ses hos 1-2 % av vuxna. Vanligare i vissa släkter. Bristning är associerat till hypertoni, rökning, missbruk av alkohol och sympatikomimetika samt kända aneurysm >7 mm. (Se nedan ”Intakta aneurysm”).

Klinisk bild

Kardinalsymtomet är akut insättande svår huvudvärk (ca 97 %). SAB är förklaring hos ca 10 % som söker med denna orsak (se kapitel). Detta symtom bör alltid föranleda utredning. Ofta även foto-, fonofobi, illamående, kräkning och synkope. Nackstyvhet är ej obligat och kan fördröjas 3-12 tim. Neurologstatus kan vara normalt. Stor variation i graden av medvetandepåverkan. Kramper förekommer. Vid intracerebral blödning ses ofta fokalneurologiska bortfallssymtom. Reblödning ses hos 10-20 % första dygnet och resulterar i akut försämring av neurologiskt status/medvetande-påverkan (mycket hög mortalitet). Vasospasm/cerebral ischemi/hjärninfarkt är vanligt i senare skede.

Utredning

Akut DT hjärna (utan kontrast). Inom 6 tim är undersökningen nära 100 % sensitiv om radiolog bedömt bilderna och runt 85 % dag 5 och <30 % efter 3 veckor. Om ingen blödning kan påvisas med DT hjärna av god kvalitet utförd inom 6 tim från symtomdebut hos patient utan neurologiska bortfall, medvetandeförlust och utan isolerad nackvärk och om radiolog bedömt bilderna behövs ingen ytterligare under-sökning. Om DT hjärna utförd mer än 6 tim efter symtomdebut är negativ måste en LP utföras.

Lumbalpunktion med tryckmätning, cellräkning och spektrofotometri görs tidigast 12 tim efter insjuknandet (se kapitel). Utesluter SAB vid negativ utfall de två första veckorna men därefter avtar sensitiviteten. Xantochromi? Hallonfärg i alla rör? Ange tidpunkt för sjukdomsdebut på remissen.

DT-angiografi utförs i regel akut vid positivt fynd och kan utföras vid svårigheter att tolka LP på grund av stickblödning mm. Undersökningen har ett högt negativt prediktivt värde för aneurysmal SAB. Sensitiviteten för aneurysm >3 mm är hög och vid negativ DT-angiografi + avsaknad av blod på tidig nativ DT är aneurysmal genes osannolik.

Magnetröntgen med bland annat FLAIR teknik är extremt känslig för att upptäcka hemoglobin i likvor. Kan även vara av värde för att utreda misstänkt SAB efter 3-21 dygn.

Cerebral angiografi är indicerad vid klassisk SAB på DT/MR och negativ DT-angio. Diskutera med neurokirurg kring fortsatt utredning.

Handläggning och behandling

• Före påvisad blödning: Säkra luftvägar, kontrollera cirkulationsstatus, behandla kramper.
• Beställ akut DT hjärna. Narkospassning om medvetandesänkning. Direkt kontakt med neurokirurg om positivt utfall. Den fortsatta behandlingen syftar till att förhindra reblödning och annan cerebral ischemi närmaste dygnen. Neurokirurg/neurointerventionist avgör om patienten skall åtgärdas öppet med kraniotomi eller med endovaskulär intervention.
• Vid positiva fynd i regel snabb flytt till NIVA/neurokirurgisk enhet. Om negativ DT hjärna men fortsatt stark misstanke på SAB skall patienten vårdas med god övervakning (IMA/IVA/MIVA).

Inför intervention gäller:

• Strikt sängläge, huvudända höjd 30 grader.
• Blodtryckskontroller. Högt blodtryck är relaterat till högt intra-kraniellt tryck. Det finns dock inga studier som anger målblodtryck eller god effekt av blodtrycksbehandling. Sådan avstås i regel initialt och vid medvetande-påverkan (nedsatt perfusionstryck?). Om stigande blodtryck (systoliskt >180 mmHg) hos vaken patient så kontakta neurokirurg.
• Vakenhetsgrad eller GCS följs ca 1 gång per timme. Medvetslöshet eller sjunkande medvetande innebär sämre prognos.
• Telemetriövervakning. EKG.
• Huvudvärk: Paracetamol po eller iv. Eventuellt inj morfin, 1-5 mg åt gången iv initialt, tills smärtlindring. Undvik sedering.
• Tranexamsyra (Cyklokapron) kan ges akut för att förhindra tidig reblödning. Diskutera med neurokirurg.
• Illamående: Inj ondansetron alternativt metoklopramid iv eller förebyggande inför morfin iv.
• Elektrolyter och vätskebalans dagligen. Undvik hyponatremi.
• Eftersträva normotermi.
• Avvakta med KAD om möjligt. KAD-insättning kan utgöra ökad stress.
• Patienten ska fasta.
• Transport till neurokirurgen sker med ambulans med narkos-personal och intubationsmöjligheter.

Intakta aneurysm

Kan bli symtomatiska med akut huvudvärk, synförlust, kranialnervs-påverkan, ansiktssmärta samt motoriska symtom. Detta tolkas som masseffekt av aneurysmet men embolier från aneurysmet kan ge ischemi. Patienter med SAB har ibland några dagar till flera veckor före rupturen haft dessa symtom som beskrivs som ”varnings-blödning”. Intakta aneurysm utreds med DT hjärna och eventuellt LP. Vid normala fynd och kvarstående misstanke rekommenderas MR- eller DT-angiografi. Större aneurysm opereras elektivt. Handläggning via neurokirurg.

ICD-kod: I60.9