Epilepsi definieras som minst två oprovocerade krampanfall. Vid vissa underliggande tillstånd (t ex stroke såvida det inte är under akutskedet, se akutsymtomatiska anfall nedan) är risken för återfall så stor att ett enda anfall räcker för diagnos och behandling.
Status epilepticus: Tidigt status duration 5 min, etablerat status duration 5-30 min och refraktärt status om det varar >30 min.
Tumör; resttillstånd efter trauma, stroke eller blödning; demenssjukdom; immunmedierad; metabol eller genetisk störning mm.
Många krampanfall är akutsymtomatiska, =provocerade (se nedan).
Utgör minst 30 % av förstagångsanfall och inträffar i nära tidsmässig relation till akut CNS påverkan:
Patienten förlorar medvetandet och sedan följer en tonisk kramp i armar och ben. Initialt ansiktsrodnad som övergår i cyanos. Efter 10-30 sek övergår anfallet i serie kloniska korta ryckningar relativt symmetriskt, vilka successivt ebbar ut varefter patienten blir helt slapp. Cyanosen varar genom hela kloniska fasen. Tungbett är vanligt. Därefter vaknar patienten succesivt och är ofta initialt förvirrad. Postiktala fasen varar från några minuter till flera timmar.
Definieras som pågående epileptiska anfall under mer än 5 min eller upprepade anfall utan att patienten återfår medvetandet.
Tonisk-kloniskt status är ett livshotande tillstånd med allvarliga konsekvenser för andning, cirkulation och metabol balans. Risken för hjärnskador ökar med anfallets duration. I praktiken ska tonisk-kloniskt anfall brytas om det pågått mer än några minuter, det vill säga handläggas som status epileptikus nedan.
Vid konvulsivt status finns hos drygt 50 % en underliggande orsak (t ex stroke, trauma, hypoxi, intoxikation, meningit, abstinens eller hypoglykemi).
Oklar medvetslöshet eller medvetandestörning med motorisk oro och automatismer. Ibland noteras enstaka ryckningar perifert eller i t ex ansiktet. Diagnosen kräver EEG.
Patienten är vaken och kan uppleva t ex ljusfenomen, afasi, domningar eller muskelryckningar från en sida av kroppen. Symtomen är ofta stereotypa. Kan övergå i fokalt anfall med medvetandepåverkan eller sekundärt generaliserat anfall.
Inleds ibland av en aura. Patienten förefaller vara vaken, är ofta orörlig med stirrande blick kort stund. Ofta tillkommer automatismer, t ex att patienten smackar, plockar med händerna, kan gå omkring eller göra grimaser. Anfallet brukar vara över på ett par min. Sedan följer en postiktal fas ofta med trötthet och konfusion. Patienten kommer vanligen inte ihåg anfallet förutom möjligen en aura.
Patient med pågående anfall av oklar anledning bör omedelbart utredas med ett blodsocker och en venös/arteriell blodgas med elektrolyter.
Status: Fokus på hjärtstatus, blodtryck, lungstatus, neurologisk undersökning och lokalstatus av skalp och munhåla. Temperatur.
EKG: Vid inläggning och senare telemetri eller långtidsregistrering av EKG vid misstanke på kardiell genes.
Blodprover: Blod-, elektrolyt-, leverstatus, CRP, P-Glukos, P-Calcium.
DT hjärna: Behövs ej vid uttalad hyponatremi, hypoglykemi eller intoxikation.
EEG: Akut eller polikliniskt. Samråd med neurolog vb.
MR hjärna: Akut eller polikliniskt. Samråd med neurolog vb.
Övrig provtagning vid behov: Intoxikationsprover, LP. Urinsticka.
Patient med känd epilepsi som läggs in för anfallsgenombrott: Utred orsaken. Infektion? Koncentrationsbestämning av antiepileptika eventuellt vid ankomsten men helst som dalvärde.
Synkope: Det svartnar för ögonen, svettning, illamående, blekhet före medvetandeförlusten. Uppvaknandet sker snabbare än efter toniskt-kloniskt anfall. Enstaka krampryckningar är vanligt (konvulsiv synkope).
Kardiell synkope: Ofta även anfall med kortvarig yrsel och svimning i liggande. EKG-förändringar och arytmier. Vid samtidigt krampanfall försenat uppvaknande.
Sömnstörningar: Parasomnier. Narkolepsi med kataplexi.
Rörelserubbningar: Dyskinesier. Myoklonus. Hyperekplexi.
TIA eller migrän.
Hypoglykemi: Efter krampanfallet stiger P-Glukos.
Psykogena anfall: Relativt vanligt och ses ibland hos patienter med genuin epilepsi. Oftast “generaliserade” kramper men mera långvariga och utan typisk tonisk-klonisk fas. Patienten kniper ibland med ögonen vid undersökning av ljusreflex. Panikångest.
Nedanstående schema gäller enstaka anfall som pågår mer än 2-3 min. Vid misstanke på/eller säkerställd hypoglykemi, ge minst 50 ml 30 % glukos iv. Ge oxygen på mask 5-10 l/min.
Toniskt-kloniskt anfall på akutmottagningen
Handläggning enligt ”Toniskt-kloniskt anfall”, se ovan.
Patienter som redan erhållit 20 respektive 10 mg iv beroende på ålder anses ha fått full dos.
Ge samtidigt ett av följande medel enligt lokalt vårdprogram: 1. levetiracetam; 2. natriumvalproat; 3. fosfenytoin.
Pro-Epanutin 50 mg FE/ml, ampull 10 ml. FE= fenytoinnatriumekvivalenter.
Startdos-bolus: Normaldos 15 mg FE/kg iv med en hastighet av 100 mg FE/min (4 ml spädd lösning/min). Till patient med pågående fenytoin- behandling ges 10 mg FE/kg och max 1000 mg FE.
Underhållsdos: 4-5 mg FE/kg dygn i en dos, se nedan.
Observera: EKG- och blodtrycksövervakning under injektionen och närmaste halvtimmen efter avslutad injektion.
Spädning: Skatta totala dosen Pro-Epanutin i mg. Varje ampull om 10 ml innehåller 500 mg FE. En eller flera ampuller blandas med samma volym NaCl 9 mg/ml så att koncentrationen blir 25 mg FE/ml av den spädda lösningen.
Kontraindikationer: Markant bradykardi och AV-dissociation. Barbiturat (Pentothal Natrium) kan ges vid kardiella kontraindikationer.
Tabell. Bolus= startdos av Pro-Epanutin, koncentration 25 mg FE/ml. Ges med en infusionshastighet om 4 ml/min (100 mg FE/min).
*Den lägre doseringen användes för äldre patienter (>75 år), vid hjärt-, lever- eller njursvikt samt till patienter med tidigare fenytoinbehandling po.
Underhållsdosering av Pro-Epanutin från dag 2, koncentration 25 mg FE/ml. Till äldre patienter (>75 år), vid hjärt-, lever- eller njursvikt ges 4 mg FE/kg iv vid ett eller uppdelat på två dostillfällen, till övriga patienter ges 5 mg FE/kg iv. Ges med en infusionshastighet om 4 ml/min.
Övergång till peroral underhållsbehandling bör ske så snart som möjligt.
Patient som inte svarat på ovanstående behandling bör flyttas till IVA/MIVA för att sövas med propofol, midazolam eller tiopental.
Fokala kloniska ryckningar med duration >10 min. Ses ibland efter stroke, trauma, hjärntumör. Patienten vaken eller lätt medvetandepåverkad. Diazepam iv är förstahandsmedel. Om dålig effekt ges t ex karbamazepin po. Anestesibehandling bör undvikas. Överväg övervakningsplats.
Tillståndet är i regel inte livshotande och prognosen varierar beroende på underliggande etiologi. Vanligen följer man samma behandlingsstegi som vid konvulsivt status epileptikus. Anestesibehandling bör undvikas. Överväg övervakningsplats.
Akut läkemedelsbehandling ges i regel ej vid enstaka snabbt övergående anfall. Bakomliggande orsak behandlas om möjligt.
Vid känd epilepsi bör som regel inte ändras på akutmottagningen.
Informera om förbud mot bilkörning i minst 6 mån vid förstagångsanfall. För yrkeschaufförer gäller andra regler (se transportstyrelsen). Hos patient med känd hjärnlesion eller epilepsi gäller 12 månadersgräns. Sjukskriv yrkes-chaufförer fram till uppföljande besök.
Informera om risker med bad, även badkar, sporter, dykförbud mm.
Läkemedelsbehandling är symtomatisk. Behandling inleds som monoterapi och dosen trappas upp till måldos på kortare eller längre tid beroende på preparat. Läkemedelskoncentration efter måldos i 2-3 veckor kan användas som hjälpmedel i doseringen. Behandlingsresistent epilepsi är ovanlig. Kirurgi ska då övervägas.
Fokala anfall. Tretton preparat godkända i Sverige.
Lamotrigin, levetiracetam och karbamazepin är förstahandsmedel. Karbamazepin är en enzyminducerare. Risk för interaktioner vid polyfarmaci, bryter ned bl a p-piller som då kan bli verkningslösa. Överkänslighet med risk för Steven-Johnson syndrom hos asiater med viss HLA-typ.
I andra hand oxkarbamazepin (färre biverkningar än karbamazepin), lakosamid eller topiramat, se nedan.
Generella toniskt-kloniska anfall
Lamotrigin (Lamictal). Kan försämra myoklona anfall. Startdos 25 mg x 1 i 2 veckor. Öka med 25 mg varannan vecka upp till 100-200 mg x 1, detta för att undvika allvarlig hudbiverkan i form av Steven Johnson syndrom (oavsett etnicitet).
Levetiracetam (Keppra). Har även indikation för myoklona anfall. Mycket få interaktioner. Startdos 250 mg x 2 i två veckor, därefter 500 mg x 2. Dosen kan ökas 250 mg x 2 varannan vecka upp till 3000 mg x 2. Biverkningar på humör och psyke med irritabilitet, depression, somnolens, sömnsvårigheter huvudvärk, GI-biverkningar.
Topiramat. Startdos 25 mg x 1, öka med 25 mg/vecka upp till 50 mg x 2 (100 mg x 2). Biverkningar: Depression. Trötthet. Parestesier, somnolens, yrsel. Kognitiva biverkningar. Illamående. Diarre. Viktnedgång.
Valproat (Ergenyl). Förstahandsmedel för män men kontraindicerat för flickor/kvinnor som kan tänkas bli gravida. Statdos 300 mg x 3. Noggrann uppföljning initialt. Enzymhämmare, beakta läkemedelsinteraktioner. Risk för leverskada, pankreatit, hematologiska biverkningar. Viktuppgång. GI-biverkningar. Påverkan på humör och psyke. Dosanpassning vid njursvikt.
ICD-koder: Epilepsi G40; Status epileptikus G41; Krampanfall UNS R56.8X. Åtgärdskoder: EEG AA024; Kontinuerlig EEG-övervakning SS702
Senast ändrad 2019-10-03
Behandlingsråd och doser avser vuxna patienter, ej barn. Doserna gäller för patienter med normal vikt samt normal lever- och njurfunktion.
Kontakta redaktionen
johan.hulting@sll.se