Epilepsi

Definitioner

Epilepsi definieras som minst två oprovocerade krampanfall. Vid vissa underliggande tillstånd (t ex stroke såvida det inte är under akutskedet, se akutsymtomatiska anfall nedan) är risken för återfall så stor att ett enda anfall räcker för diagnos och behandling.

Status epilepticus: Tidigt status duration 5 min, etablerat status duration 5-30 min och refraktärt status om det varar >30 min.

Ny anfallsklassifikation 2017

• Primärt generaliserat motoriskt anfall. Epileptisk aktivitet i båda hjärnhalvorna samtidigt orsakar toniskt-kloniskt krampanfall.
• Primärt generaliserat icke-motoriskt anfall. Absenser eller myokloniska anfall.
• Fokalt anfall utan medvetandepåverkan. Epileptisk aktivitet sker i en del av en storhjärnshemisfär. Temporallobsanfall är vanligast. Medvetandet är bevarat. Det finns varianter med både motoriska och sensoriska symtom eller t ex med afasi. Fokalt anfall kan övergå i ett generaliserat anfall.
• Fokalt anfall med medvetandepåverkan. Symtom som vid fokala anfall utan medvetandestörning men medvetandet är också påverkat i varierande grad.
• Okänd start.

Orsaker

Tumör; resttillstånd efter trauma, stroke eller blödning; demenssjukdom; immunmedierad; metabol eller genetisk störning mm.

Många krampanfall är akutsymtomatiska, =provocerade (se nedan).

Akutsymtomatiska (provocerade) anfall

Utgör minst 30 % av förstagångsanfall och inträffar i nära tidsmässig relation till akut CNS påverkan:

• Inom 7 dagar efter stroke eller skalltrauma.
• Intoxikationer, t ex tricykliska antidepressiva
• Abstinens, framför allt alkohol eller bensodiazepiner
• Läkemedel. Höga doser Tramadol, SSRI, metylfenidat m fl
• Metabola tillstånd såsom
  • Hypoglykemi och uttalad hyperglykemi
  • Hyponatremi, hypokalcemi, uremi, hypomagnesemi
  • Grav hypoxi
• Akuta infektioner i hjärnan som encefalit eller meningit
• Postoperativt efter intrakraniella kirurgiska ingrepp
• Inflammatoriska tillstånd som t ex akut MS-skov och vaskulit
• Sträckkramper vid förhöjt intrakraniellt tryck (hjärnödem)

Klinisk bild

Typiskt primärt generaliserat tonisk-kloniskt anfall

Patienten förlorar medvetandet och sedan följer en tonisk kramp i armar och ben. Initialt ansiktsrodnad som övergår i cyanos. Efter 10-30 sek övergår anfallet i serie kloniska korta ryckningar relativt symmetriskt, vilka successivt ebbar ut varefter patienten blir helt slapp. Cyanosen varar genom hela kloniska fasen. Tungbett är vanligt. Därefter vaknar patienten succesivt och är ofta initialt förvirrad. Postiktala fasen varar från några minuter till flera timmar.

Konvulsivt status epileptikus

Definieras som pågående epileptiska anfall under mer än 5 min eller upprepade anfall utan att patienten återfår medvetandet.

Tonisk-kloniskt status är ett livshotande tillstånd med allvarliga konsekvenser för andning, cirkulation och metabol balans. Risken för hjärnskador ökar med anfallets duration. I praktiken ska tonisk-kloniskt anfall brytas om det pågått mer än några minuter, det vill säga handläggas som status epileptikus nedan.

Vid konvulsivt status finns hos drygt 50 % en underliggande orsak (t ex stroke, trauma, hypoxi, intoxikation, meningit, abstinens eller hypoglykemi).

Icke konvulsivt status epileptikus

Oklar medvetslöshet eller medvetandestörning med motorisk oro och automatismer. Ibland noteras enstaka ryckningar perifert eller i t ex ansiktet. Diagnosen kräver EEG.

Fokalt anfall utan medvetandepåverkan

Patienten är vaken och kan uppleva t ex ljusfenomen, afasi, domningar eller muskelryckningar från en sida av kroppen. Symtomen är ofta stereotypa. Kan övergå i fokalt anfall med medvetandepåverkan eller sekundärt generaliserat anfall.

Fokalt anfall med medvetandepåverkan

Inleds ibland av en aura. Patienten förefaller vara vaken, är ofta orörlig med stirrande blick kort stund. Ofta tillkommer automatismer, t ex att patienten smackar, plockar med händerna, kan gå omkring eller göra grimaser. Anfallet brukar vara över på ett par min. Sedan följer en postiktal fas ofta med trötthet och konfusion. Patienten kommer vanligen inte ihåg anfallet förutom möjligen en aura.

Utredning

Patient med pågående anfall av oklar anledning bör omedelbart utredas med ett blodsocker och en venös/arteriell blodgas med elektrolyter.

Utredning efter ett förstagångsanfall (provocerat/oprovocerat)

Status: Fokus på hjärtstatus, blodtryck, lungstatus, neurologisk undersökning och lokalstatus av skalp och munhåla. Temperatur.

EKG: Vid inläggning och senare telemetri eller långtidsregistrering av EKG vid misstanke på kardiell genes.

Blodprover: Blod-, elektrolyt-, leverstatus, CRP, P-Glukos, P-Calcium.

DT hjärna: Behövs ej vid uttalad hyponatremi, hypoglykemi eller intoxikation.

EEG: Akut eller polikliniskt. Samråd med neurolog vb.

MR hjärna: Akut eller polikliniskt. Samråd med neurolog vb.

Övrig provtagning vid behov: Intoxikationsprover, LP. Urinsticka.

Patient med känd epilepsi som läggs in för anfallsgenombrott: Utred orsaken. Infektion? Koncentrationsbestämning av antiepileptika eventuellt vid ankomsten men helst som dalvärde.

Differentialdiagnostik vid krampanfall

Synkope: Det svartnar för ögonen, svettning, illamående, blekhet före medvetandeförlusten. Uppvaknandet sker snabbare än efter toniskt-kloniskt anfall. Enstaka krampryckningar är vanligt (konvulsiv synkope).

Kardiell synkope: Ofta även anfall med kortvarig yrsel och svimning i liggande. EKG-förändringar och arytmier. Vid samtidigt krampanfall försenat uppvaknande.

Sömnstörningar: Parasomnier. Narkolepsi med kataplexi.

Rörelserubbningar: Dyskinesier. Myoklonus. Hyperekplexi.

TIA eller migrän.

Hypoglykemi: Efter krampanfallet stiger P-Glukos.

Psykogena anfall: Relativt vanligt och ses ibland hos patienter med genuin epilepsi. Oftast “generaliserade” kramper men mera långvariga och utan typisk tonisk-klonisk fas. Patienten kniper ibland med ögonen vid undersökning av ljusreflex. Panikångest.

Behandling

Utöver status epileptikus bör följande situationer föranleda inläggning

1. Förstagångsanfall, särskilt tonisk-kloniskt. Dramatisk upplevelse som ska följas av information till patient och anhöriga.
2. Pågående anfall vid ankomst till akuten eller nytt anfall efter ankomsten (status epileptikus).
3. Långvarigt (>5 min) tonisk-kloniskt anfall om detta inte är patientens vanliga mönster. Indikerar risk för allvarligare anfall.
4. Långvarig postiktal fas (>15 min med kognitiv påverkan efter tonisk-kloniskt anfall). Om detta inte är patientens habituella mönster bör observation ske för att utesluta komplikationer. Beakta icke-konvulsivt status vid lång postiktalitet.
5. När >10 mg diazepam krävts för att bryta anfall. Detta tyder på svårare anfall och innebär viss risk för andningsdepression.
6. Patient som haft mer än ett anfall (särskilt om tonisk-kloniskt) senaste dygnet och som inte har det som normalt anfallsmönster. Indikerar ökad risk för status epileptikus.
7. Trauma vid anfall som föranleder sjukhusvård/observation.

Behandling vid enstaka krampanfall

Nedanstående schema gäller enstaka anfall som pågår mer än 2-3 min. Vid misstanke på/eller säkerställd hypoglykemi, ge minst 50 ml 30 % glukos iv. Ge oxygen på mask 5-10 l/min.

Toniskt-kloniskt anfall på akutmottagningen

1. Inj diazepam (Stesolid Novum) 5 mg/ml, 10 mg = 2 ml iv. Patienter >75 år ges 5 mg = 1 ml iv. Var observant på andningen.
2. Dosen ovan kan upprepas en gång. Övervaka andningen.
3. Om iv administration ej är möjlig, ge inj Midazolam 5 mg/ml, 2 ml im. (om kroppsvikt <40 kg, ge 1 ml im).
4. Alternativ om ovanstående saknas. Diazepam rektalt eller Midazolam buckalt, se FASS.

Behandling toniskt-kloniskt status epileptikus på akutmottagningen

Handläggning enligt ”Toniskt-kloniskt anfall”, se ovan.

Patienter som redan erhållit 20 respektive 10 mg iv beroende på ålder anses ha fått full dos.

Ge samtidigt ett av följande medel enligt lokalt vårdprogram: 1. levetiracetam; 2. natriumvalproat; 3. fosfenytoin.

1. Levetiracetam (Keppra) 2-4 g. Lägre doser (1-2 g) ges till äldre multisjuka patienter, vikt <60 kg, njursvikt, och patienter som står på levetiracetam sedan tidigare. Koncentrat 100 mg/ml späds med 100 ml Ringer-Acetat eller NaCl 9 mg/ml och ges som infusion under 15 min. Underhållsdos 0,5-1,5 g x 2.
2. Natriumvalproat (Ergenyl) Kontraindikationer: Kvinna i fertil ålder, leversvikt, koagulations-rubbning eller mitokondriesjukdom.
   Dosering: Bolusdos 30 mg/kg ges under 5 min. Daglig underhållsdos 15-30 mg/kg fördelat på 2-3 doseringstillfällen
   Ampuller med 400 mg späds med 4 ml sterilt vatten till koncentrationen 100 mg/ml. Kroppsvikt 100 kg motsvarar totaldosen 3000 mg och volymen 30 ml.
3. Fosfenytoin (Pro-Epanutin). 20 mg FE ekvivalenter per kg, max 1500 mg.

Doseringsschema av fosfenytoin vid status epileptikus

Pro-Epanutin 50 mg FE/ml, ampull 10 ml. FE= fenytoinnatriumekvivalenter.

Startdos-bolus: Normaldos 15 mg FE/kg iv med en hastighet av 100 mg FE/min (4 ml spädd lösning/min). Till patient med pågående fenytoin- behandling ges 10 mg FE/kg och max 1000 mg FE.

Underhållsdos: 4-5 mg FE/kg dygn i en dos, se nedan.

Observera: EKG- och blodtrycksövervakning under injektionen och närmaste halvtimmen efter avslutad injektion.

Spädning: Skatta totala dosen Pro-Epanutin i mg. Varje ampull om 10 ml innehåller 500 mg FE. En eller flera ampuller blandas med samma volym NaCl 9 mg/ml så att koncentrationen blir 25 mg FE/ml av den spädda lösningen.

Kontraindikationer: Markant bradykardi och AV-dissocia­tion. Barbiturat (Pentothal Natrium) kan ges vid kardiella kontraindikationer.

Tabell. Bolus= startdos av Pro-Epanutin, koncentration 25 mg FE/ml. Ges med en infusionshastighet om 4 ml/min (100 mg FE/min).