Huvudvärk, översikt

Det viktigaste på akutmottagningen är att utesluta allvarliga orsaker. Med anamnesen kan allvarliga livshotande tillstånd skiljas från benigna tillstånd där utredning kan senareläggas.

Orsaker – allvarlig huvudvärk

Plötsligt isättande (åskknallshuvudvärk)

Definieras som akut och svår huvudvärk som når max intensitet inom någon minut.

• Subaraknoidalblödning (SAB)
• Icke rupturerat arteriellt aneurysm
• Karotis-/vertebralisdissektion
• Sinustrombos
• Hypertensiv kris
• Intrakraniell blödning
• Hypofysapoplexi (t ex hos gravida)
• Trångvinkelglaukom
• Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom, sällsynt

Gradvis insättande

• Subduralhematom
• Infektiösa CNS-processer
• Tumör/metastaser
• Idiopatisk intrakraniell hypertension (”pseudotumor cerebri”)

Klinisk bild – allvarlig huvudvärk

Tilltagande huvudvärk eller ny/förändrad huvudvärk hos patient med känd huvudvärk - risk för t ex tumör, medicinutlöst huvuvärk, temporalis-arterit, blödning, stroke.

Feber - infektion i CNS eller systemisk.

Debut i samband med ansträngning - risk för blödning, karotisdissektion

Radiering mot nacken eller ryggen - subarachnoidalblödning, kärl-dissektion, meningit?

Gravididitet eller postpartum - risk för sinustrombos, karotis- eller vertebralisdissektion eller hypofysapoplexi.

HIV/immunosuppression - toxoplasmos, stroke, hjärnabscess, meningit eller intrakraniell malignitet.

Synrubbningar - akut trångvinkelglaukom, temporalisarterit, ökat intrakraniellt tryck.

Släktanamnes - risk för subarachnoidalblödning finns i vissa släkter.

Blödningsrisk - warfarin, direktverkande antikoagulantia, NSAID, ASA m fl och förvärvad koagulationsrubbning.

Centralstimuleranade medel – kokain, amfetamin och liknande droger ökar risken för intrakraniell blödning.

Andra riskfaktorer - polycystisk njursjukdom eller bindvävssjukdom innebär ökad förekomst av aneurysm. Trombosrisk med ökad risk för stroke eller sinustrombos.

Utredning

Anamnesen är viktig och riktas in på att utsluta allvarlig huvuvärk. När debuterade huvudvärken? Hur ofta? Förekomst av aura, intensitet, frekvens och duration? Var i huvudet? Radierar smärtan? Associerade symtom? Familjehistoria (fram för allt migrän)? Finns utlösande eller lindrande faktorer? Påverkas huvudvärken av rörelse? Värre i stående eller liggande? Relation till mat eller alkohol? Finns det ett trauma? Nya mediciner? Visuella besvär? Livsstilsförändringar/depression/ångest? Relation till yrke eller omgivningsfaktorer? Relation till p-piller eller menstruationscykel.

Somatiskt status inklusive blodtryck, puls, auskultation av hjärta och kärl på halsen. Palpation av huvud, nacke och skuldror. Ögonbottenspegling om möjligt. Kontroll av trumhinnor.

Fullständigt neurologstatus

Om status enligt ovan är normala och det inte finns hållpunkter för allvarlig huvudvärk behövs ingen vidare utredning.

DT hjärna görs när anamnes och/eller status inger misstanke om allvarlig huvudvärk.

Likvorundersökning vid misstanke på infektion eller SAB. Tryckmätning när hydrocefalus kan misstänks. Spektrofotometri då subarachnoidalblödning misstänks.