Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Djup ventrombos (DVT) i ben eller arm

Uppdaterat: 2020-11-25

Orsaker

Bentrombos: Riskfaktorer är tidigare trombos, koagulations-rubbningar, malignitet, nyligen genomgången allvarlig infektion eller kirurgi >30 min, trauma, immobilisering gips, pareser, östrogenbehandling, graviditet, system-sjukdom, övervikt, hög ålder, myeloproliferativa sjukdomar, varicer, kärlanomalier.

Armtrombos: Samma riskfaktorer som bentrombos, dessutom intravenösa katetrar och pacemakerelektroder. Kompression av vena subclavia mellan nyckelben och första revbenet. Observans hos yngre vältränade individer med smärta arm eller bröstkorg och subtila förändringar på DVT i arm.

Klinisk bild

Ensidig ben- eller armsvullnad, med eller utan smärta, rodnad, ömhet och ökad venteckning. Vid armtrombos obehag, smärta, parestesi, svaghet, svullnad, missfärgning och eventuellt ökad venteckning på bröstkorg.

Flegmasi (Flegmasia cerulea dolens). Tillstånd med massiv trombos proximalt i ben med svår smärta, svullnad, cyanos, eventuellt venöst gangrän, kompartmentsyndrom eller arteriell insufficiens.

Differentialdiagnoser: Muskelbristning, varicer, erysipelas, hematom, artros, Bakercysta, tromboflebit, samt äldre posttrombotiska förändringar. Hjärtsvikt med perifera ödem.

Utredning

Utredningen baseras på klinik, riskfaktorer, sannolikhetsbedömning enligt Wells’ score, D-dimer och bilddiagnostik.

Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. PK.

D-dimer används tillsammans med Wells score vid låg misstanke på DVT. Risk för falskt negativ D-dimer: Symtom >1 v och antikoagulantiabehandling. Vanliga tillstånd associerade med förhöjd D-dimer: Sjukhusvård, cancer, infektion, hög ålder, multisjuklighet, trauma eller graviditet inklusive 8 veckor post-partum.

Åldersrelaterad D-dimer används vid ålder över 50. Vid referensvärde <0,5 så multipliceras ålder med 0,01 och nytt normalvärde blir 0,6 vid ålder 60 år. Vid referensvärde <0,25 mg/l multipliceras ålder med 0,005.

Ultraljud med doppler/”duplex” helben: Är standardundersökning vid misstanke om DVT. Om kliniken talar för trombos trots normal ultraljudsundersökning rekommenderas ny bedömning och duplex efter några dagar. Trombosbehandling ges beroende på klinisk bild. Duplex är även förhandsmetod vid misstänkt armtrombos. Om central utbredning (subclaviatrombos) rekommenderas DT med kontrast.

2-punktsultraljud: Bedside ultraljudsundersökning med kompression av v femoralis communis i nivå med avgången för v saphena magna samt 5 cm distalt och kompression av v poplitea proximalt i knävecket till kärlets förgrening (bi-/trifurkation). En normal 2-punktsultraljuds-undersökning med komprimerbara vener utesluter behandlingskrävande DVT hos patienter med låg klinisk sannolikhet för DVT (Wells score <2) eller negativ D-dimer. Övriga patienter ska vid negativ 2-punktsundersökning undersökas med ultraljud doppler/”duplex” helben inom 7 dagar alternativt återkomma för ny 2-punkts-underökning efter 7 dagar. Patienten behöver inte behandlas med antikoagulantia i väntan på ny ultraljudsundersökning om första 2-punktsundersökningen är negativ. Fynd av DVT vid bedside 2-punkts-ultraljud bör verifieras med ultraljud med doppler/”duplex” helben för att dokumentera och kartlägga trombosutbredning.

Wells score används vid låg misstanke om DVT ihop med lågt D-dimer för att utesluta behandlingskrävande DVT.

Aktiv cancer senaste 6 månaderna1 p
Paralys, pares, nyligen gipsad (orthosbehandling)1 p
Immobilisering >3 d eller omfattande kirurgi senaste 4 v1 p
Lokaliserad ömhet längs djupa vensystemet1 p
Helbenssvullnad1 p
Vadomfång >3 cm större än på asymtomatiska sidan1 p
Pittingödem på symtomgivande sidan1 p
Kollateralflöde i ytliga vener (icke varikösa)1 p
Tidigare verifierad DVT1 p
Alternativ diagnos lika eller mer sannolik än DVT-2 p

Låg poäng, <2 + neg D-dimer= låg sannolikhet för DVT.
Hög poäng, ≥2, utred vidare. Undvik att ta D-dimer vid hög sannolikhet.

DT buk med kontrast: Övervägs vid iliacatrombos för att se övre begränsning av tromben samt för att utesluta kompression av kärlet från tumörer i de fall där trombektomi eller lokal trombolys kan komma ifråga. Används även vid misstanke om portaventrombos eller andra buktromboser.

Ultraljudsundersökning eller DT thorax vid armvenstrombos: Vid misstanke om trombos i v subclavia/axillaris görs ”duplex” arm med frågeställning subclaviatrombos. Skriv på samma remiss en remiss för DT thorax med kontrast i icke-symtomgivande arm. DT kan då utföras direkt om undersökare anser att insynen i subclavia med ultraljud är dålig.

Flebografi: Vid svårtolkade ultraljudsundersökningar, vid tidigare DVT i samma extremitet.

Behandling vid DVT

Uttalad proximal DVT

Vid påtagliga fynd och symtom som varat <14 dagar bör man överväga trombolys eller kärlkirurgi. Ge lågmolekylärt heparin (LMH) eller heparininfusion i väntan på beslut. Proximal DVT bör handläggas på akutsjukhus.

Armventrombos

Överväg lokal trombolys och eventuell costaresektion vid primär armvens-trombos. Diskutera alltid med kärlkirurg och eventuellt med koagulationskonsult. Trombolys och kirurgi ska göras inom 14 dagar från symtomdebut men kirurgi kan övervägas vid kronisk trombos. Kateter som anses ha orsakat trombosen tas bort om möjligt. Alla får initialt LMH.

Misstanke om DVT men ej möjligt med ultraljud samma dag

Vid klinisk misstanke på DVT ges LMH subkutant i fulldos enligt nedan i väntan på bildundersökning.

Okomplicerad DVT eller muskelventrombos utan utlösande faktor

DVT utan särskilda risker kan behandlas direkt på akuten med nya orala antikoagulantia (NOAK). Dessa patienter bör remitteras till trombosmottagning.

Komplicerad DVT i extremitet

Högre risk vid DVT + samtidig lungemboli, njursvikt med GFR <30 ml/min, blödningstendens, TPK <50 eller andra koagulations-rubbningar. Inläggning och start LMH rekommenderas i dessa fall. Kontakta koagulationskonsult vid osäkerhet.

Initial antikoagulantiabehandling med lågmolekylärt heparin (LMH) Dalteparin (Fragmin) eller tinzaparin (Innohep) är ofta första behandling vid trombembolisk sjukdom. Injektion ges subkutant vanligen en gång per dygn, eventuellt halv dos två gånger per dygn vid stor blödningsrisk. Första injektionen ges alltid i full dos. Dosminskning vid njursvikt och trombocytopeni enligt nedan.

Dosering av dalteparin (Fragmin) 25 000 E/ml, 200 E/kg, ges subkutant. Vid användning av förfyllda sprutor hos personer med en vikt över 100 kg används en kombination av sprutor. Vid vikt över 100 kg delas ofta dosen upp så ena dosen tas på morgonen och andra på kvällen.

Dosering av dalteparin (Fragmin) 25 000 E/ml, 200 E/kg, ges subkutant. Vid vikt över 96 kg ges två doser per dygn.

Vikt i kg

Dos per dygn

Endosspruta 25 000 E/ml

46–56

10 000 E

0,4 ml

57–68

12 500 E

0,5 ml

69–82

15 000 E

0,6 ml

83–96

18 000 E

0,72 ml

97–106

20 000 E

0,4 + 0,4 ml

107–118

22 500 E

0,5 + 0,4 ml

119-131

25 000 E

0,5 + 0,5 ml

132–143

27 500 E

0,6 + 0,5 ml

144–157

30 000 E

0,6 + 0,6 ml

158–172

33 000 E

0,72 + 0,6 ml

173–190

36 000 E

0,72 + 0,72 ml

Dosering av tinzaparin (Innohep), 20 000 E/ml, 175 E/kg och dygn, ges subkutant. Vid vikt >110 kg ges två doser per dygn.

Vikt (kg)

Dos per dygn

Endosspruta 20 000 E/ml

38-48

8 000 E

0,4 ml

49-59

10 000 E

0,5 ml

60-70-110

12 000 E

0,6 ml

71-82

14 000 E

0,7 ml

83-93

16 000 E

0,8 ml

94-105

18 000 E

0,9 ml

106-120

20 000 E

0,5 + 0,5 ml

121-134

22 000 E

0,5 + 0,6 ml

135-150

24 000 E

0,6 + 0,6 ml

LMH vid njursvikt: Tinzaparin kan ges i fulldos till patienter med GFR ≥20 ml/min och dalteparin vid GFR ≥30. Första dosen bör dock ges i fulldos. Vid GFR <20 rek heparininfusion med reducerad startdos.

Vid längre tids behandling kan bestämning av anti-FXa dalvärde styra behandlingen. Terapeutiskt intervall av anti-FXa före injektion är 0,2-0,6 E/ml och 3-4 tim efter injektion 0,6-1,0 E/ml.

LMH vid trombocytopeni. Vid TPK 50-100 rekommenderas ca 25 % dosreduktion av LMH. Vid TPK 30-50 dosminskning med 50 %. Vid TPK <30 eller osäkerhet diskutera med koagulationskonsult.

Heparininfusion i stället för LMH. Kan ges vid DVT med hotad cirkulation (flegmasi), nedsatt njurfunktion (GFR <15), BMI >35, ökad blödningsrisk eller vid nedsatt leverfunktion (PK 1,4-1,8). Kontakta koagulationskonsult vb. Dosering enligt lokalt vårdprogram eller FASS.

Långtidsbehandling med antikoagulantia

Efter initial behandling med LMH (eller heparinininfusion), ska man ta ställning till långtidsbehandling. Flera alternativ finns. Beakta kontraindikationer, interaktioner och blödningsrisker, se FASS.

1. Direktverkande antikoagulantia/NOAK (välj ett preparat enligt lokal rutin). Vid okomplicerad trombos kan behandling inledas med NOAK - direkt eller efter kort tid med LMH.

  • NOAK är kontraindicerade vid GFR <15 ml/min och ges med försiktighet och tätare kontroll vid GFR 15-25 ml/min.
  • NOAK är kontraindicerade vid leversjukdom med ökad blödnings-risk samt vid graviditet och amning. FXa-hämmare kan användas vid trombos + cancer. Samråd med koagulationskonsult vid behov.
  • NOAK interagerar med flera läkemedel, särskilt med hämmare/ inducerare av CYP3A4 och P-gp, kontrollera med FASS.
  • Vid blödning kan FXa-hämning motverkas av faktorkoncentrat (Ocplex m fl)
  • Apixaban (Eliquis): FXa-hämmare. Doseras 10 mg x 2 i 7 dagar, sedan 5 mg x 2. Efter 6 mån överväg minskning till 2,5 mg x 2. Vid GFR 15-29 ml/min ska apixaban doseras med försiktighet (FASS). Vid GFR 25-29 ges i regel normaldos, se ovan. Vid GFR 15-24 diskutera med koagulationskonsult.
  • Edoxaban (Lixiana): FXa-hämmare. Doseras 60 mg x 1 efter 5 dagar med LMH. Dosreduktion till 30 mg x 1 vid GFR 15-50 ml/min, vikt <60 kg eller vid interagerande läkemedel, se FASS.
  • Rivaroxaban (Xarelto): FXa-hämmare. Doseras 15 mg x 2 i 3 veckor, därefter 20 mg x 1. Efter 6 månader kan man ge sekundärpreventiv dos 10 mg x 1. Vid GFR 15-49 ml/min överväg dosminskning efter 3 veckor till 15 mg x 1.
  • Dabigatran (Pradaxa): Trombinhämmare. Dabigatran ges först efter LMH i 5 dagar. Doseras 150 mg x 2 efter behandling med LMH eller 110 mg x 2 till patienter ≥80 år eller GFR 30-50 ml/min eller vikt <50 kg. Kontraindicerat vid GFR <30. Dabigatraneffekten kan snabbt reverseras med en antidot, Praxbind.

2. Warfarin. Rek vid trombos orsakad av antifosfolipidsyndrom. Ges ej under graviditet, men kan ges under amning. Kan ges vid GFR <15 ml/min. Beakta leversjukdom och läkemedelsinteraktioner. LMH och warfarin ges parallellt under minst 5 dagar och tills PK nått terapeutisk nivå.

3. Lågmolekylärt heparin. Långtidsbehandling med enbart LMH kan ges i speciella situationer.

Behandlingslängd för antikoagulationsbehandling
Individuell bedömning. Vid exogen orsak: 3 mån. Idiopatisk trombos eller kvarstående orsak behandlas minst 6 mån. Recidiverande trombos eller underliggande malignitet, minst 12 mån, ofta tills vidare.

Kompressionsbehandling vid DVT i nedre extremiteter

Rek vid proximal DVT med svullnad i benet. Stödstruma klass I i 4-6 veckor. Därefter kompressionsstrumpa klass II. Knästrumpa i regel. Behandlingstid 6-12 mån eller livslång vid kvarvarande svullnad. Remiss till sjukgymnast eller distriktssköterska för utprovning av klass II strumpa.

Vena cava filter

Överväges vid proximal DVT med/utan lungemboli då antikoagulation inte kan ges. Beakta kontraindikationer. Kontakta kärlkirurg.

Poliklinisk behandling

Behandling med LMH och NOAK sköts ofta i öppenvård. Slutenvård kan krävas på grund komplicerad trombos, uttalad värk eller svullnad, sociala skäl eller dålig compliance. Följ lokala rutiner angående uppföljning och fortsatt behandling. Alltid skriftlig patientinformation.

Koagulationsutredning

Påverkar sällan behandlingstid eller skattning av recidivrisk. Indicerat vid oprovocerad tromboembolism hos patient <50 år med trombos-sjukdom hos nära släkting. Rutinmässig utredning är inte motiverad.

Malignitetsutredning

Övervägs efter anamnes, status eller prover som talar för malignitet. I labsvar utgör anemi viktig markör. Malignitet ska misstänkas vid trombosrecidiv trots adekvat behandling, vid stora spontana tromboser och vid migrerande tromboflebiter. Ca 20 % av personer med idiopatisk trombos utvecklar senare malignitet.

Covid-19. Behandling och profylax av trombossjukdom

Se särskilt vårdprogram.

ICD-koder: DVT i nedre extremiteterna I80.2; DVT i vena femoralis I80.1; Armtrombos I80.8

Senast ändrad