Lungemboli (LE)

Allmänt

De hemodynamiska konsekvenserna är direkt relaterade till storlek, antal embolier och tidigare hjärt-lungstatus. Lunginfarkt är relativt ovanligt. Obehandlad LE innebär hög risk för recidiv. Mortaliteten bestäms av bakomliggande hjärtlungsjukdom eller malignitet.

Riskfaktorer är desamma som vid DVT, se ovan.

Klinisk bild

Symtom med takypné, andningskorrelerade bröstsmärtor, takykardi, feber, torrhosta ibland med hemoptys, synkope förekommer. Ofta hypoxi och lätt hyperventilation (lågt PCOR2). Ibland diffusa symtom som subakut nedsatt kondition. Ibland finns tecken på samtidig DVT. I så fall kan ultraljud ben vara första undersökningsmetod. Om DVT påvisas kan lungemboli diagnosticeras kliniskt om DT-undersökning med kontrast bedöms kontraindicerad.

Indikation för ökad övervakning eller intensivvård: Klinisk bedömning som baseras på en kombination av data, bland annat graden av andningspåverkan, hemo­dynamik (systoliskt blodtryck <100 mmHg, puls>blodtryck, blodtrycksfall >40 mmHg), stegrat troponin och/eller NT-proBNP, låg syresaturation (<90% på luftandning) och tecken på högerkammar-påverkan vid ekokardiografi.

Utredning

Svag lungembolimisstanke: PERC och Wells score med D-dimer i första hand. CRP, lungröntgen, EKG i andra hand. (Oftast även övriga blodprover enligt ovan).

PERC (Pulmonary Embolism Rule out Criteria)

Vid låg misstanke om lungemboli hos en patient med t ex dyspné som sökorsak så kan lungemboli uteslutas med stor säkerhet utan mätning av D-dimer om SAMTLIGA följande kriterier är uppfyllda. Risken för emboli <2 %.

Wells score

Används tillsammans med D-dimer för att utesluta behandlingskrävande lungemboli då misstanken om lungemboli är låg.

Risk för falskt neg D-dimer: Symtom >1 vecka, antikoagulantiabehandling.

Tillstånd associerade med förhöjd D-dimer: Sjukhusvård, hög ålder, graviditet i 3:e trimestern inklusive 8 veckor post partum.

Åldersrelaterad D-dimer används vid ålder över 50. Vid referensvärde <0,5 multipliceras ålder med 0,01 och nytt normalvärde blir 0,6 vid ålder 60 år. Vid referensvärde <0,25 multipliceras ålder med 0,005.

Wells score vid lungemboli – kliniskt fynd eller symtom

Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, CRP, troponin, PK. EKG. Vikt. NT-proBNP, troponin T, och blodgas vid tecken på instabilitet.

Bilddiagnostik: DT lungartärer är förstahandsmetod. DT har sämre sensitivitet för små och distala embolier jämfört med lungscintigrafi. Lungscintigrafi med föregående lungröntgen görs vid kontraindikation för intravenösa kontrastmedel, njursjukdom, graviditet och hos unga kvinnor under 40 år (på grund av strålningsrisk mot bröst). Lungscintigrafi (i kombination med ekokardiografi) är att föredra vid misstanke om kronisk lungembolism.

Vid tveksamt svar på DT lungartärer där det står ”misstänkt” lungemboli bör svaret diskuteras med senior kollega innan behandling sätts in och om behandling ges så måste patienten få information om att diagnosen är osäker.

MR-undersökning (utan kontrast) kan användas i utvalda fall med kontraidikation för kontrastmedel; metoden har dock sämre upplösning vid små embolier.

Behandling

• Lågmolekylärt heparin. Se under Behandling vid DVT.
• Vid hög misstanke på LE ges inj Heparin iv som bolusdos före röntgenundersökning: Vid vikt ≤90 kg 5000 E, vid vikt >90 kg 7500 E. Vid påvisad lungemboli fortsätt med LMH/NOAK eller heparininfusion enligt behandling av DVT, eller lokalt PM.
• Alla gravida ska handläggas i samråd med obstetriker.
• Syrgas: Målsaturation ≥92 %. Vid KOL med risk för koldioxid-retention ofta lägre målvärde.
• Vid chock eller påtaglig cirkulationspåverkan rekommenderas kontakt med IVA/MIVA/IMA. Indikation för trombolys, se nedan.

Behandling av LE i öppen vård

Lungemboli utan allmänpåverkan eller allvarlig underliggande sjukdom behandlas på vissa håll i öppenvård enligt lokalt vårdprogram. Faktor Xa-hämmare kan insättas direkt på akuten, kontakta koagulationskonsult.

Riskstratifiering enligt sPESI bör göras av alla patienter med LE. Samtliga frågor enligt sPESI bör vara negerade och uppföljning planerad inom 7 dagar för att poliklinisk behandling ska anses vara säker.

sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index)

Om summan av alla poäng= 0 är risken för död inom 30 dagar 1,1 %. Högre poängsumma innebär sämre prognos.

Lungemboli med hemodynamisk påverkan – trombolys

Överväg trombolys vid

• Hemodynamisk påverkan; systoliskt BT <90–100, alternativt BT-fall >40 mmHg under minst 15 minuter.
• Submassiv lungembolism, Individuell bedömnining, diskusssionsfall. Det gäller påverkad patient med bevarat blodtryck, sänkt syremättnad (oxygenbehov 5-10 l/min), förhöjt troponin och/eller NT-proBNP. Ekokardiografi visar högerkammarbelastning.
  

Trombolys kan även ges under pågående LMH/UFH. Starta heparininfusion ca 1 timme efter avslutad trombolys förutsatt att APT-tiden är <80 s. Om APT-tiden är >80 s startas heparin-infusionen 2 tim efter avslutad trombolys.

OBS! Om LMH givits innan trombolys påbörjas inte heparininfusion.

Kontraindikationer för trombolys: Behandling med NOAK eller warfarin med PK >1,7; aktivt ulcus eller tarmblödning inom 4-12 veckor; intrakraniell blödning; lumbalpunktion, punktion av icke komprimerbart kärl, förlossning eller HLR inom 1 vecka; operation eller signifikant blödning inom 4 veckor; stroke inom 3 mån med kvarstående bortfall; CNS-operation eller CNS-blödning inom 1 år.

Relativa kontraindikationer: Hemostasrubbningar, graviditet; CNS-malignitet (ej meningiom); pågående bakteriell endokardit eller perikardit; avancerad tumörsjukdom; leversjukdom med PK >1,4; svår hypertoni.

Trombolytiskt medel: Inj alteplase (Actilyse) 10 mg iv under två minuter följt av 90 mg under 2 timmar vid vikt ≥65 kg. Vid vikt <65 kg ska totaldosen 1,5 mg/kg ej överstigas.

Vid mycket kritiskt läge kan inf alteplase 0,6 mg/kg (max 50 mg) iv ges under 10 min följt av alteplase 50 mg på 60 minuter. Eventuell heparininfusion stängs av under trombolysen.

Kirurgisk embolektomi

Vid kontraindikation mot trombolys eller fortsatt instabil hemodynamik trots trombolys kan embolektomi eller ECMO blir aktuellt. Diskutera med bakjour och thorax- eller kärlkirurg.

Graviditet

Lungemboli ses i 0,2 % av alla graviditeter och påvisas hos 4 % av alla gravida som utreds på akuten med misstanke. Ett neg D-dimer har klinisk signifikans men måste ställas mot klinisk bild. D-dimer stiger långsamt under graviditeten och dess värde för att utesluta emboli avtar således.

Om kliniska tecken på DVT och positiv ”duplex” krävs inte DT, behandla direkt.

DT lungartärer rekommenderas som första metod på grund av högre tillgänglighet jämfört med skintigrafi.

Samråd alltid med obstetriker.

Vid diagnos ges långtidsbehandling med LMH. Gravida får 25 % högre dos LMH, t ex dalteparin 250 E/kg, uppdelat på två doser per dygn. Anti-FXa aktiviteten kontrolleras efter en vecka. Terapeutiskt intervall 3-4 tim efter injektion 0,6-1,0 E. Därefter kontrolleras anti-FXa efter två veckor och om symtomen är förbättrade övergår man till högdosprofylax med anti-FXa-mål 0,1-0,2 som dalvärde. Orala antikoagulantia (NOAK och warfarin) är kontraindicerade vid graviditet. Trombolys överväges vid livshotande emboli. LMH stoppas 24-36 tim före partus om möjligt. Epiduralanestesi är kontra-indicerad vid behandling med hepariner. Kontakta obstetriker vid behov.

Koagulationsutredning/­Malignitetsutredning

Se under behandling av DVT.

ICD-koder: Med akut cor pulmonale I26.0; utan akut cor pulmonale I26.9