Hjärtsvikt

Vad bör behandlas

Det är väl dokumenterat att hjärtsviktsbehandling med rekommenderade läkemedel både minskar symtom och förbättrar prognosen vid nedsatt vänsterkammarfunktion (”HFrEF”, systolisk hjärtsvikt). Studier som visat tydliga effekter på överlevnad och välbefinnande genom behandling med läkemedel vid ”HFrEF” har inkluderat få patienter i hög ålder. Hos de mest sjuka äldre är det viktigt med fortsatt symtomlindring med läkemedel enligt nedan.

Hos äldre hjärtsviktspatienter är det vanligare med bibehållen systolisk vänsterkammarfunktion (”HFpEF”, diastolisk hjärtsvikt), samsjuklighet med hypertoni och förmaksflimmer, samt icke kardiell komorbiditet. Vid HFpEF inriktas behandlingen på underliggande sjukdom (särskilt hypertoni) och symtom.

Hos patienter med kronisk hjärtsvikt kan sviktmedicineringen ibland leda till hypotension. Här är behandlingen av hjärtsvikt oftast prioriterad även om blodtrycket når nivåer under målvärdesintervall. Patientens önskemål och daglig livskvalitet måste beaktas.

Sviktpacemaker/ICD är inte aktuell hos de mest sjuka äldre.

Icke-farmakologisk behandling

Hos patienter med implantable cardioverter defibrillator (ICD) bör inaktivering av defibrillatorns chockfunktion erbjudas vid brytpunktssamtal. Beslut om behandlingsbegränsningar i livets slutskede innebär i regel att defibrillatorns chockfunktion stängs av och det är viktigt att detta kan genomföras oberoende av var patienten vårdas. Konsultera kardiolog för detta.

Sviktpacemaker/ICD är inte aktuell hos de mest sjuka äldre.

Vilka läkemedel bör användas

Rekommendationerna i Kloka listan är relevanta även i symtomlindrande syfte. Behandlingsintensiteten hos de mest sjuka äldre bör vara styrd av symtom.

Basbehandlingen utgörs av:

ACE-hämmare (enalapril, ramipril)
Vid ACE-hämmarintolerans ges angiotensinreceptorblockerare (ARB) (kandesartan, losartan)

Betablockerare (bisoprolol, metoprolol)
Mineralkortikoidreceptorantagonister, (MRA)(eplerenon eller spironolakton).
Biverkningar av MRA är vanligare hos äldre. Kontrollera njurfunktion och kalium regelbundet.

SGLT2-hämmare (dapagliflozin (Forxiga), empagliflozin (Jardiance), oavsett förekomst av diabetes typ 2, har nyligen tillkommit på Kloka listan för behandling vid hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion. Det saknas erfarenhet av SGLT2-hämmare hos de mest sjuka äldre. Biverkningar av SGLT2-hämmare relaterat till volymförlust, hypotoni och /eller elektrolytbalansrubbning antas vara vanligare hos denna patientgrupp. Risk för ketoacidos med normalt blodsocker ska beaktas vid ospecifika symptom, exempelvis illamående, kräkningar, anorexi, buksmärtor, kraftig törst, andningsbesvär, förvirring, ovanlig trötthet eller sömnighet.

En väl styrd diuretikabehandling är viktig för symtomlindring.

Diuretika (bendroflumetazid (till exempel Salures), furosemid, hydroklortiazid (till exempel Esidrex) ges i lägsta effektiva dos som behövs för att hålla ”torrvikt”.

Vid dehydrering sätts diuretika ut och övervägs även temporär utsättning av ACE-hämmare, MRA och SGLT2-hämmare.