Kortisonbehandling vid covid-19 på SÄBO

Rekommendationen baseras på data från RECOVERY-studien, nationellt vårdprogram för covid-19 från Svenska infektionsläkarföreningen samt WHO guidelines [1–3] och kan ändras i takt med att nya data publiceras.

Rekommendation

Vid covid-19 med allvarlig symtombild bör behandling med kortison övervägas för individer på särskilt boende för äldre (SÄBO) och i hemsjukvården. Tillgänglig evidens ger inget stöd för att rutinmässigt ge kortisonbehandling till patienter med covid-19 med mildare sjukdomsbild.

Målgrupp där kortisonbehandling kan övervägas

Patienter på SÄBO eller i hemsjukvården med misstänkt eller verifierad covid-19 som behandlas med syrgas och där det finns en allvarlig sjukdomsbild med inflammationstecken som feber och CRP-stegring. Beakta sedvanliga kontraindikationer.

Målgrupp där stöd för kortisonbehandling saknas

Patienter på SÄBO eller i hemsjukvården med mildare symptom där syrgasbehandling inte är indicerat.

Dosering och preparatval

Betametason 4–6 mg en gång dagligen, per oralt eller intravenöst i sex dagar. Kan förlängas till tio dagar.

Eller

Dexametason 6 mg dagligen i sex dagar. Kan förlängas till tio dagar.

Betametason och dexametason har likvärdig farmakologisk profil [4]. Betametason löses i vatten vilket kan vara en fördel. Aktuell tillgänglighet för respektive preparat bör också vägas in i valet.

Bakgrund

Efter att den randomiserade studien RECOVERY publicerats sommaren 2020 (preliminär) och våren 2021 (slutversion) [3] introducerades kortisonbehandling snabbt som standardbehandling för syrgaskrävande patienter med covid-19 [1, 2].

RECOVERY visade att dexametasonbehandling minskade dödligheten med 1/5 till 1/3 hos individer med allvarliga symtom och syrgas/respiratorbehandling [3]. För patienter som av någon anledning inte hade syrgasbehandling visades ingen minskad dödlighet. Patienterna i den gruppen var äldre, oftare av kvinnligt kön och hade en kortare sjukdomsduration (3–10 dagar) jämfört med patienterna som behandlades med syrgas eller i respirator (5–18 dagar).

Vid uppdaterade sökningar framkommer metaanalyser som bekräftar att kortisonbehandling i viss utsträckning kan reducera mortalitet hos individer med allvarliga symtom vid covid-19 [5–7]. Subgruppsanalyser ger stöd för att behandlingen är effektiv oavsett ålder [7], även om specifika data motsvarande äldre på SÄBO ännu inte tycks publicerade. Inom Region Stockholm finns en bred klinisk erfarenhet av kortisonbehandling till äldre med svåra symtom av covid-19, inklusive individer på SÄBO.

Dexametason är det kortisonpreparat som är mest studerat och substansen har indikation för behandling vid covid-19. Även metylprednisolon och hydrokortison har i enstaka kliniska studier visats effektiva [5–7]. Betapred har dominerat användningen inom Region Stockholm under pandemin, men är inte specifikt studerat vid covid-19 då substansen är mycket lite använd internationellt.

Pivotala data

RECOVERY [3] är en är en pragmatisk klinisk prövning från Storbritannien som utvärderat olika läkemedelsbehandlingar vid covid-19, däribland dexametason. I studien randomiserades 2 104 patienter till dexametason 6 mg x 1 per oralt eller intravenöst i upp till tio dagar (median sex dagar), och 4 321 patienter till standardbehandling. Primärt utfallsmått var död inom 28 dagar.

RECOVERY visar att behandling med dexametason minskade risken för död med 1/3 (29,3 % respektive 41,4 %, RR 0,64; 95 % konfidensintervall 0,51–0,81) hos allvarligt sjuka patienter med respiratorbehandling vid randomisering (n=1 007), motsvarande ett NNT på 8. För patienter som var syrgaskrävande men ej i respirator vid randomisering (n=3 883) reducerades risken för död med cirka 1/5 (23,3 % respektive 26,2 %, RR 0,82; 95 % konfidensintervall 0,72–0,94), motsvarande ett NNT på 25. Däremot sågs ingen behandlingsvinst hos de 1 535 patienter som inte behandlades med syrgas vid randomisering (17,8 % respektive 14,0 %, RR 1,19; 95 % konfidensintervall 0,92–1,55).