Motivera patienter med diabetes, övervikt eller hypertoni till livsstilsförändringar som bas för kardiovaskulär prevention

Rekommendationerna för att minska risken att utveckla diabetes mellitus typ 2 och hjärt-kärlsjukdom är enkla och grundläggande – rökstopp, ökad fysisk aktivitet och en balanserad kost.

Hjärt-kärlsjukdom leder till ökad sjuklighet och utgör den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Väl underbyggda riskfaktorer för hjärtsjukdom är rökning, hypertoni, hyperlipidemi, nedsatt glukostolerans och diabetes typ 2. Även psykosocial stress, bukfetma och fysisk inaktivitet är viktiga riskfaktorer [7-9].

Läkemedelsbaserad prevention är mer effektiv när den kombineras med förändringar av livsstil (rökstopp, kost- och motionsvanor).

Rökstopp

Cirka 15 procent av Sveriges vuxna befolkning röker [10]. Bland primärvårdens diabetespatienter i Stockholms läns landsting var andelen rökare 20 procent 2010, enligt data från Nationella diabetesregistret (NDR). Rökning är en väletablerad riskfaktor för till exempel hjärt-kärlsjukdom, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL, många cancersjukdomar och för tidig död. Rökavvänjning är mycket viktig för prevention av kardiovaskulära och andra sjukdomar. Rökstopp minskar risken för hjärt-kärlsjukdom, lungcancer och för tidig död även efter lång tids rökning [9,11,12]. Rökstopp är den enda behandling som visats bromsa progressen av KOL. Som hjälp vid rökstopp rekommenderas i första hand nikotinersättningspreparat i kombination med motiverande stöd. Vikten av beteendemodifierande insatser betonas. Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till patienter som röker dagligen [13].

Kost och fysisk aktivitet

Vid övervikt bör särskilt patienter med diabetes typ 2 och/eller kardiovaskulär sjukdom reducera vikten [7]. För viktnedgång krävs att förbränningen är större än energiintaget. Grunden för behandling av överviktiga individer är livsstilsförändring, såsom kostomläggning och neddraget kaloriinnehåll, samt fysisk aktivitet [8].

Matvanorna bör följa svenska näringsrekommendationer eller Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU [4,5]. Det finns vetenskapligt stöd för att vissa livsmedelsgrupper och drycker kan vara bra vid diabetes. Dessa är frukt och grönt, baljväxter, fisk, fullkorn, nötter samt alkohol och kaffe. Alkoholintaget bör dock inte överskrida låg eller måttlig mängd. Intaget av salt bör begränsas till 6–7 gram per dygn. Det finns vetenskapligt stöd för att flera typer av kost kan vara bra vid diabetes. Detta öppnar för mer individualiserade kostråd, som tar utgångspunkt i patientens egna önskemål. Kost som kan vara bra vid diabetes är traditionell diabeteskost baserad på svenska näringsrekommendationer, SNR, måttlig lågkolhydratkost, medelhavskost och traditionell diabeteskost med lågt glykemiskt index. Däremot anses extrem lågkolhydratkosts långsiktiga effekter och säkerhet vara oklar vid diabetes [6].

Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till patienter med ohälsosamma matvanor [13].

Nyttan med alkohol måste dock vägas mot risk för negativa effekter, till exempel risk att utveckla missbruk, beroende eller andra sjukdomar. Alkoholhaltiga drycker har ett högt energiinnehåll och kan bidra till övervikt och sämre kontroll av diabetessjukdom. Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal till patienter som har ett riskbruk av alkohol [13].

Farligt med inaktivitet

En stillasittande livsstil och ett intag av energität mat leder till en ökad förekomst av övervikt (BMI >25) och fetma (BMI >30). Risken att insjukna i diabetes typ 2 är högre hos personer med övervikt eller fetma.

Majoriteten av individer med diabetes typ 2 är överviktiga [14]. Nationella diabetesregistret visar att 80 procent av de individer med diabetes typ 2 som registrerades 2010, var överviktiga och 40 procent var feta. Cirka två tredjedelar hade förhöjt midjeomfång.

Risken att insjukna i diabetes typ 2 och hjärt-kärlsjukdom är större hos fysiskt inaktiva individer, än hos dem som är aktiva [9,15,16,17]. Rådgivning till patienter i klinisk vardagsmiljö leder till ökad fysisk aktivitet hos 12–50 procent under minst sex månader efter rådgivningstillfället [3].

Fysisk aktivitet på recept (FaR) är ett användbart verktyg för att främja fysisk aktivitet inom sjukvården. Metoden är utvärderad av SBU och har bevisad effekt [3]. Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet eller stegräknare samt med särskild uppföljning till patienter som har en otillräcklig fysisk aktivitet [13].

Studier visar effekt

Individer med nedsatt glukostolerans har hög risk att utveckla diabetes typ 2. Två studier gjorda på personer med nedsatt glukostolerans har visat att en kombination av fysisk aktivitet och sunda matvanor reducerar risken att utveckla manifest diabetes typ 2 med 58 procent, jämfört med kontrollgrupp [18,19].

En långtidsuppföljning av den finska DPS-studien [18] visade att det föreligger ett metaboliskt minne av livsstilsförändring. Tre år efter studiens slut fann man fortfarande färre nyinsjuknade i manifest diabetes typ 2 i livsstilsgruppen [20].

Fysiskt aktiva män med diabetes typ 2 har upp till 50 procent minskad dödlighet, jämfört med inaktiva män [21,22]. Hos män och kvinnor i åldrarna 50–90 år med diabetes typ 2, som promenerar minst 1,6 km (1 mile) dagligen, förefaller dödligheten halveras [23].

En studie som inte kunde påvisa en minskad förekomst av hjärtkärlhändelser är Look AHEAD-studien, som avbröts i förtid [24]. Studien var en intensiv livsstilsintervention, med fysisk aktivitet och kalorirestriktion, med viktnedgång i fokus. I en editorial i tidskriften kommenterades resultaten [25]. Som möjliga orsaker till bristen på effekt nämns att interventionseffekten på vikt och övriga hjärtkärlriskfaktorer avtog efter de första åren. En annan möjlighet kan vara att effekten av en livsstilsintervention visserligen kan ha reella effekter, men att det krävs en längre uppföljningstid än 10 år för att uppvisa resultat. Inklusionen av sjukhusvård för angina pectoris skulle också ha kunnat öka osäkerheten i utfallet. En annan slutsats av Look AHEAD-studien kan försiktigtvis formuleras som att livsstilsåtgärder visserligen är hörnstenen i behandling vid typ 2-diabetes, men inte kan ersätta effektiv, multifaktoriell läkemedelsbehandling i syftet att minska makrovaskulär sjukdom [26,27].

Kunskapen om livsstilens betydelse för uppkomsten av diabetes typ 2 och kardiovaskulär sjuklighet, bygger i första hand på epidemiologiska studier. Utöver Look AHEAD-studien som kommenterats ovan finns inga randomiserade primärpreventiva livsstilsstudier, som har undersökt kardiovaskulär morbiditet och mortalitet hos individer med eller utan diabetes typ 2. I flera studier är det svårt att särskilja kostens betydelse från fysisk aktivitet.

Generellt kan hänvisas till Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande åtgärder [13] som ger ett bra underlag. De åtgärder som rekommenderas inom sjukvården är enkla råd (som sällan är tillräckligt), rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal, därtill även proaktiv telefonrådgivning (för rökning finns Sluta-Röka-Linjen), webb- och datorbaserad rådgivning, och fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram (där även Fysisk aktivitet på Recept, FaR, ingår inom ramen för rådgivande samtal).

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för endokrina sjukdomar

Källa

1. Östenson CG, Henriksson J. FYSS-ed. Diabetes mellitus – typ 2-diabetes 2008
2. Church TS, Blair SN, Cocreham S, Johannsen N, Johnson W, Kramer K et al. Effects of aerobic and resistance training on HbA1c levels in patients with type 2 diabetes. A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010;304 (20):2253-62
3. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Metoder för att främja fysisk aktivitet. SBU-rapport nummer 181, 2007
4. Svenska näringsrekommendationer (SNR) 2005 Fjärde upplagan
5. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr 201, 2010 SBU-rapport nr 201, 2010
6. Socialstyrelsen, Kost vid diabetes – en vägledning till hälso- och sjukvården, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-11-7
7. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr 170/1+2, 2004
8. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvården – Beslutsstöd 2008
9. Läkemedelsverket. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel. Tidskriften Information från Läkemedelsverket 5:2014.
10. Förändringar i Undersökningarna av levnadsförhållanden 2006-2008 - En studie av jämförbarheten över tid för välfärdsindikatorerna (Reviderad version 2010-10-05); Befolknings- och välfärdsstatistik 2010:4; SCB
11. Peto R, Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ. 2000 Aug 5;321(7257):323-9
12. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE; Lung Health Study Research Group. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med. 2005 Feb 15;142(4):233-9. PMID: 15710956
13. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggandemetoder 2011, Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor – stöd för styrning och ledning. Artikelnr 2011-11-11. 2011
14. Norris SL. Pharmacotherapy for weight loss in adults with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of systematic Reviews 2005, Issue 1
15. Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, Paffenbarger RS.Physical activity and reduced occurrence of non-insulin dependent diabetes mellitus. NEJM 325;147-52, 1991
16. Manson JE, Rimm EB, Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, Krolewski AS et al. Physical activity and incidence of non-insulin dependent diabetes mellitus in women. Lancet 338:774-8, 1991
17. Hu FB. Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women: a prospective study. Jama 282:1433-9, 1999
18. Tuomilehto J et al The Finnish Diabetes Prevention Study Group: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. NEJM 344:1343-50, 2001
19. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. NEJM 346:393-403, 2002
20. Lindstrom J et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: the follow-up results of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 368;1673-79, 2006
21. Wei M, et al. Low cardiorespiratory fitness and physical inactivity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Ann Intern Med 132:605-11, 2000
22. Hu G, et al. Physical activity, cardiovascular risk factors, and mortality among Finnish adults with diabetes. Diabetes Care 28:799-805, 2005
23. Smith TC et al . Walking decreased risk of cardiovascular disease mortality in older adults with diabetes. J of Clinical Epidemiology 60:309-317, 2007
24. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray GA, Clark JM, Coday M, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369: 145-54
25. Gerstein HC. Do lifestyle changes reduce serious outcomes in diabetes? N Engl J Med 2013; 369: 189-90
26. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. The New England journal of medicine 2008; 358: 580-91
27. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383-93