Risk för ketoacidos vid typ 2-diabetes – efterfråga födoanamnes hos patienter där SGLT2-hämmare övervägs som behandlingsalternativ

Ketoacidos vid typ 2-diabetes är ett ovanligt men inte obefintligt tillstånd. Ökad risk ses vid katabola tillstånd och ibland efter lång diabetesduration med succesiv förlust av insulinproducerande betaceller. En specialvariant av ketoacidos vid typ 2-diabetes som kan ses hos patienter med icke-europeisk etnicitet är så kallad ketosbenägen typ 2-diabetes [1]. Klassisk ketoacidos är ofta förknippad med hyperglykemi men kan även förekomma vid normoglykemi vid både typ 1- och typ 2-diabetes under vissa situationer. Det finns även risk att utveckla normoglykemisk ketoacidos hos patienter med typ 2-diabetes som väljer att lägga om sin kost till så kallad ketogen LCHF-kost. Denna kost kan i kombination med SGLT2-hämmare och metformin öka risken för utveckling av allvarlig ketoacidos [2].

Ketogen LCHF-kost har visats kunna förbättra HbA1c hos patienter med typ 2-diabetes [3]. Ketogen LCHF-kost innebär reduktion av kolhydrater till förmån för ökat fettintag och oförändrat proteinintag och på så sätt reducerad insulininsöndring och/eller minskat insulinbehov. Vid strikt ketogen LHCF-kost kan dock nivån av blodlipider och blodketoner (betahydroxibutyrat) öka kraftigt (blodketoner uppemot 5 mmol/l förekommer vid strikt LCHF-kost medan det hos friska vuxna sällan överstiger 0,2 mmol/l). Samtidig ketoacidos med pH <7,3 däremot är sällsynt om inte samtidig insulinbrist föreligger. Normoglykemi hos patienterna utesluter inte samtidig ketoacidos.

Ketogen LCHF-kost kräver ett avsevärd personligt engagemang då patienten måste följa en strikt diet för att uppnå ett ketogent tillstånd. Ketogen LCHF-kost rekommenderas inte till gravida eller ammande kvinnor [3].

Orsaken till ketoacidos med normoglykemi eller endast lätt förhöjt blodsocker kan enligt en studie förklaras av en ökad endogen glukosproduktion hos patienter med typ 2-diabetes som behandlades med natriumglukossamtransportör 2, SGLT2-hämmare. SGLT2 uttrycks i de glukagonproducerande alfacellerna och hämning av SGLT2 kan resultera i ökad glukagonsekretion. Glukagonöverskott i förhållande till relativt låga koncentrationer av insulin anses kunna inducera och driva ketosen hos patienter som behandlas med SGLT2-hämmare. Då SGLT2-hämning samtidigt leder till sänkning av plasmaglukos på grund av ökad glukosuri, utvecklas en atypisk normo­glykemisk ketoacidos som av just denna anledning kan vara svår att misstänka kliniskt.

Försiktighet bör därför råda för patienter med långvarig typ 2-diabetes (risk för dålig endogen insulininsöndring) och/eller samtidig LCHF-kost samt vid kraftigt katabola situationer. För de flesta patienter med typ 2-diabetes kan det lämpligaste, men också det mest säkra, vara att sätta ut SGLT2-hämmare vid samtidigt ketogen LCHF-kost [4]. Vid alla tillstånd med ökad ketosbenägenhet, allvarliga infektioner samt intorkning bör SGLT2-hämmare temporärt utsättas.

Under Ramadan har den tidigare rekommendation för SGLT-2-hämmare varit att sätta ut läkemedlet med tanke på risken för uttorkning och även komplikationen ketoacidos. Det finns dock nya studier som visar att detta inte är nödvändigt [5,6], vilket också framförs i ett utlåtande från en expertpanel [7]. Man rekommenderar nu ett ökat vätskeintag under timmarna utanför fastan samt att SGLT-2-hämmare tas på kvällen.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för endokrina sjukdomar

Källa

1. Sjöholm Å, Pettersson M, Botold C, Saaf J. Ketosbenägen typ 2-diabetes kan förväntas öka i Sverige. Läkartidningen 2017 May 14;114
2. Bonikowska K, Magnusson P, Sjöholm Å. LCHF-kost gav svår keto­acidos hos patienter med typ 2-diabetes. Läkartidningen 2018 Jun 29;115
   
3. Tinguely D, Gross J, Kosinski C. Efficacy of ketogenic diets on type 2 diabetes: a systematic review. Curr Diab Rep. 2021 Aug 27;21(9):32
4. Murdoch C, Unwin D, Cavan D, Cucuzzella M, Patel M. Adapting diabetes medication for low carbohydrate management of type 2 diabetes: a practical guide. Br J Gen Pract. 2019 Jul;69(684):360-361
5. Hassanein M, Echtay A, Hassoun A, Alarouj M, Afandi B, Poladian R et al. Tolerability of canagliflozin in patients with type 2 diabetes mellitus fasting during Ramadan: results of the canagliflozin in Ramadan tolerance observational study (CRATOS). Int J Clin Pract. 2017;71(10)
6. Shao Y, Lim GJ, Chua CL, Wong YF, Yeoh ECK, Low SKM et al. The effect of Ramadan fasting and continuing sodium-glucose co-transporter-2 (SGLT2) inhibitor use on ketonemia, blood pressure and renal function in Muslim patients with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2018;142:85-91
7. Hassanein M, Bashier A, Randeree H, Abouelmagd M, AlBaker W, Afandi B et al. Use of SGLT2 inhibitors during Ramadan: An expert panel statement. Diabetes Res Clin Pract. 2020;169:108465