Lägg till SGLT2-hämmare som basbehandling vid hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion, oavsett förekomst av diabetes typ 2

Vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF) finns flera vetenskapligt väldokumenterade läkemedel som används i kombination och som minskar både sjuklighet och dödlighet. De senaste åren har dapagliflozin och empagliflozin (SGLT2-hämmare) visats minska risken för hjärtsvikt och förbättra överlevnad.

I den europeiska kardiologföreningens riktlinjer för behandling av hjärtsvikt från 2021 rekommenderas att fyra läkemedelsklasser sätts in inom en kort tidperiod, helst under första vårdtillfället. Det är även betydelsefullt med ett snabbt återbesök inom 1–2 veckor efter utskrivning, på en hjärtsviktsmottagning med läkare och sjuksköterska som kan erbjuda kontinuitet och fortlöpande ställningstagande till effekter och eventuella biverkningar under den vidare upptitreringen.

Istället för Hjärtsviktstrappan introduceras konceptet med basbehandling bestående av fyra olika läkemedelsklasser: betablockerare, SGLT2-hämmare, ACE-hämmare (eller angiotensinreceptorblockerare, ARB, vid besvärlig rethosta eller angiotensin-receptor-neprilysin-hämmare, ARNI, vid otillräcklig effekt) och mineralkortikoidreceptorantagonist, MRA.

Patienter med hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF ≤40 %) som behandlades med dapagliflozin jämfört med placebo hade minskad förekomst av den kombinerade effektvariabeln hjärtsviktsinläggningar eller kardiovaskulär död (från 21,2 % till 16,3 %, absolut riskreduktion 4,9 %) vilket ger ett number needed to treat, NNT, 20 på 1,5 år (DAPA HF-studien). Hos patienter med kronisk njursvikt och albuminuri visade dapagliflozin jämfört med placebo en lägre förekomst av njurpåverkan och död (DAPA CKD-studien).

Hos patienter med hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF ≤40 %) som behandlades med empagliflozin jämfört med placebo minskade förekomsten av sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt eller kardiovaskulär död signifikant (från 24,7 % till 19,4 %, absolut riskreduktion 5,3%) vilket medför NNT 19 under 1,3 års behandling (EMPEROR-Reduced).

Minskningen av hjärtsvikt eller kardiovaskulär död i studierna sågs oavsett förekomst av diabetes (42 % hade diabetes mellitus typ 2 i DAPA-HF, 50 % i EMPEROR-Reduced). Patienterna som ingick i studien var välbehandlade med ACE hämmare/ARB/ARNI, betablockad samt aldosteronantagonister.

Trots att det finns ett flertal effektiva läkemedel vid hjärtsvikt har registerstudier visat att en oacceptabelt låg andel av patientgruppen får hela den behandling som visats effektiv. En orsak till den bristfälliga behandlingen är troligen att rekommendationen hittills har varit att sätta in läkemedlen i sekvens enligt Hjärtsviktstrappan. En sekventiell behandlingsmodell drar ut på tiden, och risken för att den blir ofullständig är stor. Låga doser av ett läkemedel har något sämre effekt än rekommenderad fulldos. Introduktion av ett nytt läkemedel har däremot en signifikant positiv effekt, ofta redan inom en månads behandling. Sammantaget finns det fog att rekommendera flera läkemedel som basbehandling (även i låga doser) hellre än färre i fulldos. Det är också lättare att i öppenvården fullfölja en påbörjad terapi, jämfört med att införa ytterligare ett preparat.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar

Källa

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726
2. Nätverk för Sveriges läkemedelskommittéer. Rekommendation för läkemedelsbehandling av hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänster­kammarfunktion 2021-06-24
3. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA et al; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008
4. Petrie MC, Verma S, Docherty KF, Inzucchi SE, Anand I, Belohlávek J et al. Effect of dapagliflozin on worsening heart failure and cardiovascular death in patients with heart failure with and without diabetes. JAMA. 2020 Apr 14;323(14):1353-1368
5. Docherty KF, Jhund PS, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA et al. Effects of dapagliflozin in DAPA-HF according to background heart failure therapy. Eur Heart J. 2020 Jul 1;41(25):2379-2392
6. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-1446
7. Wheeler DC, Stefánsson BV, Jongs N, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Effects of dapagliflozin on major adverse kidney and cardiovascular events in patients with diabetic and non-diabetic chronic kidney disease: a prespecified analysis from the DAPA-CKD trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Jan;9(1):22-31
8. Anker SD, Butler J, Filippatos G, Khan MS, Marx N, Lam CSP et al. Effect of empagliflozin on cardiovascular and renal outcomes in patients with heart failure by baseline diabetes status: results from the EMPEROR-Reduced trial. Circulation. 2021 Jan 26;143(4):337-349
9. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P et al; EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424
10. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, Zeller C, Anker SD, Butler J et al. Cardiac and kidney benefits of empagliflozin in heart failure across the spectrum of kidney function: insights from EMPEROR-Reduced. Circulation. 2021 Jan 26;143(4):310-321