Vid hjärtsvikt rekommenderas basbehandling med fyra olika läkemedelsklasser: betablockerare, SGLT2-hämmare, ACE-hämmare och mineralkortikoidreceptorantagonist. Samtliga läkemedel bör sättas in inom en kort tidsperiod.
Vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF) finns flera vetenskapligt väldokumenterade läkemedel som används i kombination och som minskar både sjuklighet och dödlighet. De senaste åren har dapagliflozin och empagliflozin (SGLT2-hämmare) visats minska risken för hjärtsvikt och förbättra överlevnad.
I den europeiska kardiologföreningens riktlinjer för behandling av hjärtsvikt från 2021 rekommenderas att fyra läkemedelsklasser sätts in inom en kort tidperiod, helst under första vårdtillfället. Det är även betydelsefullt med ett snabbt återbesök inom 1–2 veckor efter utskrivning, på en hjärtsviktsmottagning med läkare och sjuksköterska som kan erbjuda kontinuitet och fortlöpande ställningstagande till effekter och eventuella biverkningar under den vidare upptitreringen.
Istället för Hjärtsviktstrappan introduceras konceptet med basbehandling bestående av fyra olika läkemedelsklasser: betablockerare, SGLT2-hämmare, ACE-hämmare (eller angiotensinreceptorblockerare, ARB, vid besvärlig rethosta eller angiotensin-receptor-neprilysin-hämmare, ARNI, vid otillräcklig effekt) och mineralkortikoidreceptorantagonist, MRA.
Patienter med hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF ≤40 %) som behandlades med dapagliflozin jämfört med placebo hade minskad förekomst av den kombinerade effektvariabeln hjärtsviktsinläggningar eller kardiovaskulär död (från 21,2 % till 16,3 %, absolut riskreduktion 4,9 %) vilket ger ett number needed to treat, NNT, 20 på 1,5 år (DAPA HF-studien). Hos patienter med kronisk njursvikt och albuminuri visade dapagliflozin jämfört med placebo en lägre förekomst av njurpåverkan och död (DAPA CKD-studien).
Hos patienter med hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF ≤40 %) som behandlades med empagliflozin jämfört med placebo minskade förekomsten av sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt eller kardiovaskulär död signifikant (från 24,7 % till 19,4 %, absolut riskreduktion 5,3%) vilket medför NNT 19 under 1,3 års behandling (EMPEROR-Reduced).
Minskningen av hjärtsvikt eller kardiovaskulär död i studierna sågs oavsett förekomst av diabetes (42 % hade diabetes mellitus typ 2 i DAPA-HF, 50 % i EMPEROR-Reduced). Patienterna som ingick i studien var välbehandlade med ACE hämmare/ARB/ARNI, betablockad samt aldosteronantagonister.
Trots att det finns ett flertal effektiva läkemedel vid hjärtsvikt har registerstudier visat att en oacceptabelt låg andel av patientgruppen får hela den behandling som visats effektiv. En orsak till den bristfälliga behandlingen är troligen att rekommendationen hittills har varit att sätta in läkemedlen i sekvens enligt Hjärtsviktstrappan. En sekventiell behandlingsmodell drar ut på tiden, och risken för att den blir ofullständig är stor. Låga doser av ett läkemedel har något sämre effekt än rekommenderad fulldos. Introduktion av ett nytt läkemedel har däremot en signifikant positiv effekt, ofta redan inom en månads behandling. Sammantaget finns det fog att rekommendera flera läkemedel som basbehandling (även i låga doser) hellre än färre i fulldos. Det är också lättare att i öppenvården fullfölja en påbörjad terapi, jämfört med att införa ytterligare ett preparat.
Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar
Källa
Senast ändrad
Läs mer från expertgruppen
Viss.nu
Publicerat
2022-01-11
Detta är ett av
2022 års Kloka råd
De Kloka råden utgår från medicinska områden där det finns stora möjligheter att förbättra läkemedelsanvändningen. Råden har tagits fram av Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupper inom olika terapiområden.