Cibinqo (abrocitinib), Dupixent (dupilumab), Olumiant (baricitinib) och Rinvoq (upadacitinib) vid atopisk dermatit

Dupixent (dupilumab) vid atopisk dermatit har varit föremål för nationellt ordnat införande. NT-rådet har avslutat det nationella införandet och hanteringen av Dupixent är överlämnad till de regionala läkemedelskommittéerna.

JAK-hämmarna Olumiant (baricitinib) och Rinvoq (upadacitinib), som först introducerats vid reumatoid artrit, samt Cibinqo (abrocitinib) är godkända att använda vid svår atopisk dermatit.

Rekommendationen från Region Stockholms läkemedelskommitté och expertgruppen för hud- och könssjukdomar är:

• Att vid svår atopisk dermatit, där konventionell behandling (farmakologisk och icke-farmakologisk) givit otillräcklig effekt
  • i första hand välja Cibinqo eller Rinvoq 15 mg
  • vid kontraindikation mot JAK-hämmare, välja Dupixent.
• Att behandlingen ska registreras i kvalitetsregistret SwedAD.
• Att förskrivning av JAK-hämmare och Dupixent görs av specialistkompetenta dermatologer med särskild kunskap inom området atopisk dermatit.

Cibinqo, Olumiant och Rinvoq ingår i läkemedelsförmånerna vid svår atopisk dermatit när konventionell topikal eller systemisk behandling gett otillräcklig effekt eller inte är lämplig. Dupixent ingår i läkemedelsförmånerna för vuxna och barn över 6 år med svår atopisk dermatit, som på grund av otillräcklig effekt med annan behandling eller på grund av andra medicinska skäl saknar andra behandlingsalternativ.

Det finns avtal med sekretessbelagd återbäring för JAK-hämmarna och Dupixent. Avtalen har tagits fram gemensamt inom ramen för Regionernas samverkansmodell för läkemedel. Det är olika nivå på återbäringen till regionen i de olika avtalen. Cibinqo eller Rinvoq 15 mg är mer kostnadseffektiva alternativ än Olumiant, Rinvoq 30 mg och Dupixent.

Vid behandling med JAK-hämmare ska den kardiovaskulära riskprofilen vägas in. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har dragit slutsatsen att alla JAK-hämmare, medför en ökad risk för allvarliga kardiovaskulära händelser, cancer, venös tromboembolism, allvarliga infektioner och död. Detta gäller alla godkända indikationer. EMA-organet för bedömning av läkemedelssäkerhet PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) listar patientgrupper som endast ska använda JAK-hämmare om inga lämpliga behandlingsalternativ är tillgängliga:

• Patienter äldre än 65 år.
• Patienter med ökad risk för allvarliga kardiovaskulära händelser (MACE).
• Rökare eller tidigare rökare under lång tid.
• Patienter med ökad cancerrisk, gäller även vid hudmaligniteter.

Den behandling som ska ha getts innan det är aktuellt med JAK-hämmare eller Dupixent innefattar topikala behandlingar, eksemskola, ljusbehandling, samt hos vuxna även systemisk behandling med ciklosporin och/eller metotrexat och/eller azatioprin och/eller mykofenolsyra. Behandlingarna ska ha getts enligt praxis och under tillräckligt lång tid för att behandlingseffekten ska ha kunnat utvärderas. Detta ska finnas dokumenterat. Tidigare behandlingar måste journalföras och systemläkemedel som ordinerats anges även med kod DT026 samt ATC-kod för respektive systemläkemedel så att dessa lätt kan identifieras.

SwedAD är sedan september 2019 ett nationellt kvalitetsregister med syfte att förbättra behandling och uppföljning av patienter med atopisk dermatit. All behandling med JAK-hämmare och Dupixent ska registreras i SwedAD för att öka kunskapen kring behandlingen.

SwedAD omfattar bland annat tidigare och pågående behandlingar och eventuella biverkningar av dessa, atopisk och annan samsjuklighet, alkohol- och tobaksvanor, samt EASI (Eczema Area and Severity Index). Dessutom ingår patientrapporterat utfall.

Vårdgivare som inte redan är anslutna till SwedAD kan kontakta koordinator Maria Lundqvist (maria.e.lundqvist@regionstockholm.se).

Rutiner inför behandlingsstart

• Om patienten är en riskpatient för tuberkulos ska detta kontrolleras.
• Efterfråga tidigare ögonbesvär/kontakt med ögonläkare och kontrollera patientens ögonstatus vid insättning av Dupixent. Informera om ögonbiverkningar och förskriv lämplig förbyggande behandling. Eventuellt remiss till ögonläkare i samband med insättande av Dupixent om patienten tidigare haft mycket ögonbesvär.
• Patienten ska registreras i det nationella kvalitetsregistret SwedAD.
• EASI och vikt ska registreras både i SwedAD och journalhandling.
• Aktuell fotodokumentation av patientens eksemutbredning rekommenderas inför behandlingsstart.

Rutiner för uppföljning

• Läkarbesök en månad efter behandlingsstart och sedan var tredje till var sjätte månad, samt blodprovskontroller för JAK-hämmare.
• Vid varje läkarbesök registreras EASI och vikt i SwedAD och journalhandling.
• Patienten ska vid start och varje besök registrera DLQI, POEM, NRS-11 och MADRS.

Den vårdgivare som inte har möjlighet att följa upp enligt ovan nämnda rutiner ska remittera patienten till sjukhus för behandling. I nuläget finns inga klara riktlinjer om hur länge patienten behöver behandlas med Dupixent eller JAK-hämmare. Utvärdering med behandlingseffekt ska ske regelbundet och dokumenteras enligt ovan.