Diagnostik och behandling av sjukdomar i vulva och vagina

Sammanfattning

Klåda, sveda, smärta och irritation i underlivet är vanliga symtom som patienter söker för. Den gynekologiska undersökningen bör innefatta inspektion av vulva, vagina och portio samt uretramynning och området perianalt. Det finns många olika orsaker till vulvabesvär. Hudförändringar, flytningar, blåsor och sår bör uppmärksammas. Sexuellt överförda sjukdomar bör uteslutas och klamydiaprovtagning utföras på vida indikationer.

Candida

Candidainfektion är tillsammans med bakteriell vaginos den vanligaste orsaken till vulvovaginit. I 10–15 procent av fallen förekommer dessa samtidigt.

Symtom
Klåda, sveda och flytningar. Ibland debut i samband med antibiotikabehandling. Vanligt under graviditet.

Diagnostik
Vid undersökning rodnade ibland svullna slemhinnor, vit eller gul grynig "kesolik" flytning. Sprickbildning kan förekomma. Ibland är dock statusfynden mycket diskreta. Våtutstryk, så kallat wet smear, kan visa sporer och hyfer. Dessa framträder tydligare efter tillsats av kaliumhydroxid. Vid oklar diagnos eller terapisvikt rekommenderas svampodling.

Behandling
Svampinfektion utan symtom behöver inte behandlas. Behandling av symtomfri partner rekommenderas inte.

Behandling av sporadiska infektioner enligt Kloka listan:

• flukonazol (Flukonazol, Diflucan) 150 mg kapsel som engångsdos
• klotrimazol (Canesten) vaginaltablett och kräm.

Vid graviditet rekommenderas klotrimazol i första hand.

Vid besvär i vulva:

• mikonazol + hydrokortison (Cortimyk, Daktacort).

Vid frekventa egenbehandlingar rekommenderas läkarkonsultation för att utesluta differentialdiagnoser.

Vid recidiverande candidavaginit det vill säga minst fyra tillfällen på ett år kan peroral långtidsbehandling övervägas. Diagnos bör vara säkerställd med odling.

• Flukonazol 150 mg var tredje dag, totalt tre doser.
• Flukonazol 150 mg en gång per vecka i sex månader.

Peroral candidabehandling bör kompletteras med oljeregim. Detta innebär att vid tvätt använda olja istället för tvål och vatten till underlivet. Vitt vaselin kan användas efter tvätt. Flukonazol har förknippats med att kunna ge förlängd QT-tid. 

Bakteriell vaginos

Tillstånd där den normala skyddande laktobacillfloran hos fertila kvinnor ersatts av anaerob bakterieflora.

Symtom
Illaluktande flytning, ibland sveda och klåda. Ofta besvär efter menstruation och samlag.

Diagnostik

• Tunn lite skummig flytning utan rodnad av slemhinnan.
• Illaluktande flytning (rutten fisk) vid "snifftest" (tillsats av en droppe kaliumhydroxid).
• Förhöjt pH >4,5.
• Cluecells i wet smear.

Tre av fyra diagnoskriterier ska vara uppfyllda.

Behandling
Behandling enligt Kloka listan:

• dekvalinium (Donaxyl) vaginaltablett
• klindamycin (Dalacin, Klindamycin) vagitorium eller vaginalkräm
• metronidazol (Flagyl) vagitorium alternativt peroral behandling. Rekommenderad dos är 400 mg 1x2 i fem till sju dagar.

Recidiv är vanligt efter behandling. Kan behandlas med:

• metronidazol (Flagyl) tablett 400 mg 1x3 i sju dagar
• alternerande med lokalbehandling.

Vid graviditet rekommenderas dekvalinium eller klindamycin i första hand.

Trichomonas

Symtom
Klåda, sveda, illaluktande flytningar.

Diagnos
Rodnade slemhinnepartier i vagina, "strawberry cervix", flytning med högt pH, rörliga flagellater ses i mikroskop (wet smear).

Behandling
Peroral behandling med metronidazol (Flagyl) i engångsdos 2 g, samt alltid partnerbehandling. Under graviditet lokalbehandling (Flagyl vagitorium).

Kondylom

Mycket vanlig sexuellt överförd infektion orsakad av humant papillomvirus, HPV. Oftast subklinisk och självläkande.

Symtom
Genitala vårtor spetsiga eller platta, ofta symtomlösa men kan orsaka klåda. Smärtande sprickbildning ibland i perineum. Oftast kosmetiskt bekymmer för patienten.

Diagnostik
Vid undersökning ses platta, papulösa eller papillomatösa vårtor i hud eller slemhinna ofta lokaliserade runt introitus och anus men kan förekomma var som helst genitalt.

Behandling
Kondylom försvinner spontant i de flesta fall (90 procent på två år). Vid behandling oavsett metod finns risk att inflammation uppstår i vävnaden som kan ge bestående vulvasmärta. Kondylom i vestibulum bör av detta skäl behandlas med försiktighet. Symtomatisk behandling som mjukgörande och smärtlindrande ges vid klåda, sveda och sprickbildning.

• Podofyllotoxin (Wartec) kan prövas enbart på keratiniserad hud. Ges EJ till gravida.
• Imikvimod (Aldara). Ges EJ till gravida.

Om utbredda kondylom eller terapisvikt remiss till gynekolog eller venereolog. Kondylom kan även behandlas kirurgiskt.

Herpes

Genital herpes orsakas av herpes simplex virus (HSV) typ 1 och typ 2 och är en vanlig orsak till blåsor och sårbildning.

Symtom
Förstagångsinfektion med herpes kan ge uttalade symtom som smärtsamma sår, dysuri, feber och ibland huvudvärk och muskelvärk. Recidiv ger lindrigare symtom och läkning sker inom en vecka. Prodromalsymtom i form av stickningar är vanliga.

Diagnostik
Utbredda områden med blåsor, nekrotiserande purulenta sår och även cervicit kan förekomma. Gynekologisk undersökning med spekulum kan vara svår att genomföra på grund av smärta. Lymfadeniter är vanligt. Vid recidiv ses ofta diskreta små sår på rodnad botten eller sprickor.

För att verifiera diagnosen kan prov från blåsor tas för DNA-diagnostik. Serologi kan ibland vara av värde.

Behandling

• Valaciklovir (Valaciklovir, Valtrex) 500 mg x 2 i 5–10 dagar eller till utläkning vid primärinfektion. Viktigt att utesluta urinstämma. Vid recidiv med uttalade besvär valaciklovir 500 mg x 2 i 3–5 dygn. Behandling vid recidiv bör påbörjas så tidigt som möjligt, helst redan vid prodromalsymtom. Receptet bör itereras generöst.
• Symtomatisk behandling med lidokain (Xylocain gel 2 %).
• Suppressionsbehandling kan övervägas om täta skov eller långdragna eller komplicerade skov med valaciklovir 500 mg x 1. Utvärdera behandlingen med 4–6 månaders mellanrum.

Herpesinfektion hos gravida skall hänvisas till mödravårdscentral. Var god se även www.infpreg.se

Eksem

Det finns flera typer av eksem. Icke-allergiska kontakteksem och lichen simplex (kroniskt riveksem) är vanligast.

Symtom
Klåda och sveda.

Diagnostik
Anamnesen är viktig. Fråga om lokalt irriterande faktorer såsom tvål, lokala behandlingsmedel, ridning, cykling etcetera. Har patienten någon hudsjukdom, atopi eller dylikt? I status ses rodnad, fjällning, ödem, hyperkeratos, fissurer. Sekundärinfektion kan försvåra diagnos. Uteslut vaginit/cervicit, svamp, trichomonas, psoriasis och andra hudsjukdomar. Var frikostig med stansbiopsi.

Behandling
Eliminering av inverkande faktorer. Steroider grupp II–III till natten med nedtrappning. Varva med mjukgörande. Om utebliven effekt remittera till hudläkare för utredning. Vid lichen simplex (neurodermit, lichenifiering av huden på grund av långvarig klåda) måste klådcirkeln brytas. Ge grupp III-steroid i nedtrappningsschema under sex veckor.

Lichen sclerosus

Kronisk recidiverande inflammatorisk hudsjukdom. Tillståndet är vanligast hos äldre kvinnor men kan förekomma i alla åldrar. Ökad malignitetsrisk.

Symtom
Inga symtom eller lätt till svår klåda. Smärta vid samlag.

Diagnostik
Typiska bleka hyperkeratotiska områden i vulva, ibland synekier och erosioner. Remiss till hudläkare eller gynekolog för stansbiopsi och behandling.

Behandling
Grupp IV-steroid enligt schema (kan påbörjas innan stansbiopsi).

Vulvovaginal atrofi

Drabbar postmenopausala kvinnor, ammande eller kvinnor med östrogenbrist av andra orsaker. Av postmenopausala kvinnor har cirka 50 procent symtomgivande vulvovaginal atrofi.

Symtom
Patienten söker för torrhetskänsla och sveda ofta förekommande i samband med samlag. Urinvägsbesvär är också vanligt.

Diagnostik
Bleka atrofiska slemhinnor med utslätad veckbildning. Petekier och erytem kan förekomma. pH är ofta förhöjt i vagina.

Behandling
Lokal östrogenbehandling med estradiol eller estriol. Denna behandling kräver inget gestagentillägg och ökar inte risken för bröstcancer. Enda kontraindikation är hormonberoende bröstcancer som behandlas med aromatashämmare.

Behandling enligt Kloka listan:

• estradiol (Oestring, Vagifem, Vagidonna, Vagirux)
• estriol (Ovesterin).

Läs mer om vulvovaginal atrofi här »

Oklara förändringar i vulva

Sår som inte läker inom några veckor bör utredas. Naevus bör bedömas av specialist i gynekologi eller dermatologi då det finns en ökad malignitetsrisk.