Hormonella preventivmedel finns i form av kombinationer av östrogener och gestagener, respektive enbart gestagener. Långverkande metoder såsom spiral (både hormon- och kopparspiral) samt p-stav är det mest effektiva skyddet mot graviditet. Biverkningar är svåra att förutse och ofta individuella varför ett flertal olika typer av preventivmedel rekommenderas för att förskrivaren och patienten ska hitta det bästa alternativet i det enskilda fallet.
Individuell rådgivning är viktigt och alla som söker för preventivmedelsrådgivning bör få information om samtliga tillgängliga metoder.
Kombinerade hormonella preventivmedel (som innehåller både östrogen och gestagen) finns i form av p-piller, p-plåster och p-ring. Alla kombinerade metoder ökar trombosrisken något men har mycket god preventiv säkerhet och flera positiva hälsoeffekter.
Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.
Gestagena metoder finns som låg-, mellan- och högdospreparat i olika beredningsformer. Effektiviteten och verkningsmekanismen varierar mellan de olika doserna och beredningarna. Gestagena metoder ökar inte trombosrisken.
Efter avslutad behandling med hormonell antikonception återkommer fertiliteten omedelbart med undantag för högdospreparat (p-spruta).
Akutpreventivmedel är en tillfällig behandling som kan användas efter ett oskyddat samlag för att förhindra oönskad graviditet och ska tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag. Effekten av akut-p-piller kan minska med stigande BMI. Kopparspiral är den mest effektiva metoden för akutprevention och effekten påverkas inte av kroppsvikten.
Kombinerade hormonella preventivmetoder i form av p-piller, p-plåster och p-ring är mycket säkra vid korrekt användning (Pearl Index 0,5–1,5). De innehåller etinylestradiol (EE) eller estradiol, samt gestagen av olika typ. Huvudsaklig verkningsmekanism är hämning av ägglossningen.
Positiva hälsoeffekter
Negativa hälsoeffekter
Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken, men gestagenkomponenten modifierar risken. Kombinerade p-piller, som innehåller levonorgestrel, medför något lägre risk för venös trombos än preparat med övriga gestagener.
De nya preparaten där EE ersatts med estradiol medför en mindre stimulerande effekt på leverns proteiner men hur detta påverkar risken för VTE är ännu inte klarlagt.
Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder p-piller är 2/10 000. För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 5–12/10 000, att jämföra med incidensen vid graviditet, som är 10–30/10 000. Även om den relativa risken är förhöjd är således den absoluta risken för den enskilda kvinnan mycket låg.
Bröstcancerrisk
Pågående behandling med kombinerade metoder medför en liten ökad risk för bröstcancer, men den absoluta risken hos unga kvinnor är mycket låg. Riskökningen försvinner inom fem år efter avslutad behandling.
Kvinnor som har hereditet för bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder, inklusive hormonell antikonception. Kombinerad hormonell antikonception är att föredra framför gestagena metoder, då kombinerade metoder ger en skyddseffekt mot ovarialcancer.
Kontraindikationer
Faktorer att ta hänsyn till som ökar risken för VTE är ålder >35 år, fetma (BMI >30), rökning, förekomst av koagulations- eller fibrinolysrubbningar, hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, lupusantikoagulans, malignitet, kirurgi och immobilisering.
Vanliga biverkningar
De vanligaste biverkningarna är illamående, småblödningar, bröstspänningar, huvudvärk, humörförändringar, sänkt sexuell lust samt viktförändringar. I de flesta fall försvinner besvären inom några månader. Om biverkningarna kvarstår bör byte till preparat med annan hormonprofil eller annan metod diskuteras.
Kombinerade p-piller
Kombinerade p-piller är det vanligaste preventivmedlet hos unga kvinnor i Sverige idag. Monofasiska p-piller innehåller samma dos av östrogen och gestagen i varje tablett. I p-piller av flerfastyp varierar doserna av gestagen/östrogen under en tablettperiod. För en översikt av olika p-piller och deras hormoninnehåll samt östrogen- respektive gestagenprofil, se figur 1 nedan.
Vid förskrivning rekommenderas en noggrann anamnes med beaktande av riskfaktorer och hereditet samt blodtryckskontroll. Enbart ålder utgör ingen kontraindikation. Kombinerade monofasiska p-piller kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. Behandling kan påbörjas 6−8 veckor efter förlossningen av såväl ammande som icke ammande kvinnor.
Vid nyförskrivning rekommenderas i Kloka listan som förstahandsval ett monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel:
Som andrahandspreparat med annan hormonprofil rekommenderas i Kloka listan:
Figur 1. Översikt av olika EE-baserade p-piller och deras hormoninnehåll samt östrogen- respektive gestagendominans baserat på surrogatmarkörer (se nedan).
Tabellen baseras på effekten av olika preparat på ett flertal hormonkänsliga markörer, exempelvis transportprotein (SHBG, ceruloplasmin, transcortin med flera), tillväxtfaktorer, lipoprotein och koagulationsfaktorer. Information har inhämtats från produktmonografier och registreringshandlingar och sammanställts av professor emeritus Bo von Schoultz och docent Lena Marions.
CPA=cyproteronacetat, DG=desogestrel, DNG=dienogest, DSP=drospirenon, EE=etinylestradiol, LNG=levonorgestrel, NET=noretisteron, NGM=norgestimat.
P-ring
P-ring är ett kombinerat hormonellt preventivmedel för vaginalt bruk i form av en plastring med tre veckors effekt. P-ringen kan med fördel användas utan uppehåll med byte var tredje vecka för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. P-ring är en lämplig metod vid risk för tablettglömska och sväljsvårigheter. Den ger bra blödningskontroll.
Rekommenderas i Kloka listan:
P-plåster
P-plåster är ett kombinerat hormonellt preventivmedel. Ett plåster appliceras en gång per vecka under tre veckor följt av en veckas uppehåll men kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår vid kontinuerlig behandling kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.
Plåster är en lämplig metod vid risk för tablettglömska och sväljsvårigheter. Plåstren kan ge lokal hudirritation.
Till de gestagena metoderna hör hormonspiral, minipiller, mellanpiller och implantat (p-stav) samt p-spruta. Den preventiva effekten varierar mellan olika gestagena metoder. De långverkande metoderna som hormonspiral och p-stav har högst effektivitet.
Verkningsmekanismen är framför allt en påverkan på livmoderhalssekret och livmoderslemhinna. Ju högre gestagendos desto större sannolikhet är det att även ägglossningen hämmas. Någon ökad trombosrisk föreligger inte. Alla östrogenfria metoder kan påbörjas när som helst efter förlossning oavsett amning eller ej.
De vanligaste gestagena biverkningarna är humörsvängningar, bröstsvullnad, viktökning och akne. Blödningsmönstret påverkas ofta, amenorré är inte ovanligt.
Kontraindikationer
Gestagena metoder indelas i
Hormonspiral
Hormonspiral är den hormonella metod som innebär minst systempåverkan och kan användas oavsett ålder och paritet. Det är ett intrauterint inlägg som utsöndrar levonorgestrel med lokal effekt i livmodern och mycket låg systemeffekt. Det finns olika hormonspiraler och tre rekommenderas i Kloka listan. Levosert är godänd för sex år, Kyleena för fem år och Jaydess är godkänd för tre år. Alla har en preventiv säkerhet jämförbar med sterilisering. Blödningsmängden reduceras kraftigt och vissa får amenorré. Jaydess och Kyleena har ett lägre hormoninnehåll än Levosert Ju lägre hormoninnehåll desto större risk för blödningsrubbningar. Snabb återgång av fertiliteten sker efter uttagande av spiralerna.
I Kloka listan rekommenderas tre hormonspiraler för antikonception:
Minipiller
Minipiller ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år samt under amning. Huvudsakliga verkningsmekanismen är en förändring av cervixsekretet, vilket försvårar passage av spermier. Minipiller ger sämre preventiv säkerhet än kombinerade hormonella preventivmedel och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. Metoden ställer högre krav på regelbundet intag och kan ge förändring av blödningsmönstret.
Rekommenderas i Kloka listan:
Gestagendosen är så pass hög att ägglossningen hämmas effektivt. Den preventiva effekten av mellanpiller är jämförbar med den för kombinerade p-piller. P-staven är en långverkande metod och medför därför en högre säkerhet. Blödningsmönstret kan variera, en del kvinnor får regelbundna blödningar, andra oregelbundna blödningar och en del blir amenorroiska.
Rekommenderade preparat i Kloka listan är:
P-spruta (Depo-Provera) ges som injektion var tredje månad och ger en komplett hämning av ägglossningen och därför en hög preventiv säkerhet. Administreringsintervallen kan individualiseras och glesas ut i takt med stigande ålder. Risk finns för förlust av benmassa på grund av att den endogena östrogenproduktionen blir låg, vilket särskilt ska beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Effekten på benmassan är dock reversibel och ingen ökad risk för fraktur har kunnat påvisas.
Oregelbundna, ibland svårbehandlade, blödningar kan uppstå. Många blir helt blödningsfria under behandlingen. Återgång av fertiliteten kan dröja upp till ett år efter avslutad behandling, vilket bör beaktas vid val av denna metod.
Rekommenderat i Kloka listan:
Akut antikonception ger bättre skydd ju tidigare det påbörjas. Ulipristal i engångsdos har effekt upp till fem dygn efter oskyddat samlag och levonorgestrel i engångsdos har effekt upp till tre dygn. Eftersom akut p-piller kan förskjuta ägglossningen (olika länge beroende på preparat) rekommenderas barriärmetod i 14 dagar efter behandling med ulipristal och i sju dagar efter behandling med levonorgestrel. Vid intag av ulipristal bör hormonell antikonceptionsmetod påbörjas först efter 5 dagar för att undvika interaktion. Vid upprepat oskyddat samlag kan dock en ny behandling tas om mer än 24 timmar gått sedan föregående behandling. Effektiviteten är sannolikt lägre vid upprepad behandling varför en långverkande metod rekommenderas.
Skyddseffekten kan minska vid hög kroppsvikt.
Rekommenderade preparat i Kloka listan är:
I första hand
I andra hand
Kopparspiral är den mest effektiva metoden för akutprevention och effektiviteten påverkas inte av kroppsvikten. Insättning ska göras inom fem dygn efter oskyddat samlag.
Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för kvinnosjukdomar och förlossning
Källa
Senast ändrad
Viss.nu
Senast uppdaterat
2022-01-19
(ursprungligen publicerat 2009-09-08)