Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder

Kombinerade hormonella preventivmetoder

Kombinerade hormonella preventivmetoder i form av p-piller, p-plåster och p-ring är mycket säkra vid korrekt användning (Pearl Index 0,5–1,5). De innehåller etinylestradiol (EE) eller estradiol, samt gestagen av olika typ. Huvudsaklig verkningsmekanism är hämning av ägglossningen.

Positiva hälsoeffekter

• Minskad smärta vid menstruation.
• Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi.
• Regelbundna blödningar eller blödningsfrihet vid kontinuerlig behandling.
• Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor.
• Positiv effekt på fertiliteten efter avslutad behandling.
• Minskad risk för äggstockscancer, livmodercancer och tarmcancer.

Negativa hälsoeffekter

• Ökad risk för venös tromboembolism (VTE).

Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken, men gestagenkomponenten modifierar risken. Kombinerade p-piller, som innehåller levonorgestrel, medför något lägre risk för venös trombos än preparat med övriga gestagener.

De nya preparaten där EE ersatts med estradiol medför en mindre stimulerande effekt på leverns proteiner men hur detta påverkar risken för VTE är ännu inte klarlagt.

Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder p-piller är 2/10 000. För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 5–12/10 000, att jämföra med incidensen vid graviditet, som är 10–30/10 000. Även om den relativa risken är förhöjd är således den absoluta risken för den enskilda kvinnan mycket låg.

Bröstcancerrisk

Pågående behandling med kombinerade metoder medför en liten ökad risk för bröstcancer, men den absoluta risken hos unga kvinnor är mycket låg. Riskökningen försvinner inom fem år efter avslutad behandling.

Kvinnor som har hereditet för bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder, inklusive hormonell antikonception. Kombinerad hormonell antikonception är att föredra framför gestagena metoder, då kombinerade metoder ger en skyddseffekt mot ovarialcancer.

Kontraindikationer

• Pågående eller tidigare djup ventrombos (DVT), samt tillstånd med starkt ökad trombosrisk som exempelvis inflammatorisk tarmsjukdom (Mb Crohn, ulcerös colit) och SLE.
• Förekomst av DVT hos förstagradssläkting (föräldrar, syskon).
• Pågående eller tidigare bröstcancer.
• Migrän med aura.
• Pågående leversjukdom.

Faktorer att ta hänsyn till som ökar risken för VTE är ålder >35 år, fetma (BMI >30), rökning, förekomst av koagulations- eller fibrinolysrubbningar, hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, lupusantikoagulans, malignitet, kirurgi och immobilisering.

Vanliga biverkningar

De vanligaste biverkningarna är illamående, småblödningar, bröstspänningar, huvudvärk, humörförändringar, sänkt sexuell lust samt viktförändringar. I de flesta fall försvinner besvären inom några månader. Om biverkningarna kvarstår bör byte till preparat med annan hormonprofil eller annan metod diskuteras.

Kombinerade p-piller

Kombinerade p-piller är det vanligaste preventivmedlet hos unga kvinnor i Sverige idag. Monofasiska p-piller innehåller samma dos av östrogen och gestagen i varje tablett. I p-piller av flerfastyp varierar doserna av gestagen/östrogen under en tablettperiod. För en översikt av olika p-piller och deras hormoninnehåll samt östrogen- respektive gestagenprofil, se figur 1 nedan.

Vid förskrivning rekommenderas en noggrann anamnes med beaktande av riskfaktorer och hereditet samt blodtryckskontroll. Enbart ålder utgör ingen kontraindikation. Kombinerade monofasiska p-piller kan med fördel användas kontinuerligt utan placebotabletter eller uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. Behandling kan påbörjas 6−8 veckor efter förlossningen av såväl ammande som icke ammande kvinnor.

Vid nyförskrivning rekommenderas i Kloka listan som förstahandsval ett monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel:

• Abelonelle, Anastrella, Leverette, Levonorgestrel/Etinylestradiol, Prionelle, Rigevidoncont (levonorgestrel + etinylestradiol)

Som andrahandspreparat med annan hormonprofil rekommenderas i Kloka listan, utan inbördes ordning:

• Dienorette (dienogest + etinylestradiol)
• Dizminelle, Estrelen (drospirenon + etinylestradiol)
• Zoely (nomegestrol + estradiol)

Figur 1. Översikt av olika EE-baserade p-piller och deras hormoninnehåll samt östrogen- respektive gestagendominans baserat på surrogatmarkörer (se nedan).

Tabellen baseras på effekten av olika preparat på ett flertal hormonkänsliga markörer, exempelvis transportprotein (SHBG, ceruloplasmin, transcortin med flera), tillväxtfaktorer, lipoprotein och koagulationsfaktorer. Information har inhämtats från produktmonografier och registreringshandlingar och sammanställts av professor emeritus Bo von Schoultz och docent Lena Marions.
CPA=cyproteronacetat, DG=desogestrel, DNG=dienogest, DSP=drospirenon, EE=etinylestradiol, LNG=levonorgestrel, NET=noretisteron, NGM=norgestimat.

P-ring

P-ring är ett kombinerat hormonellt preventivmedel för vaginalt bruk i form av en plastring med tre veckors effekt. P-ringen kan med fördel användas utan uppehåll med byte var tredje vecka för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. P-ring är en lämplig metod vid risk för tablettglömska och sväljsvårigheter. Den ger bra blödningskontroll.

Rekommenderas i Kloka listan:

• Nuvaring, Ornibel (etonogestrel + etinylestradiol).

P-plåster

P-plåster är ett kombinerat hormonellt preventivmedel. Ett plåster appliceras en gång per vecka under tre veckor följt av en veckas uppehåll men kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår vid kontinuerlig behandling kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.

Plåster är en lämplig metod vid risk för tablettglömska och sväljsvårigheter. Plåstren kan ge lokal hudirritation.

Gestagena metoder

Till de gestagena metoderna hör hormonspiral, minipiller, mellanpiller och implantat (p-stav) samt p-spruta. Den preventiva effekten varierar mellan olika gestagena metoder. De långverkande metoderna som hormonspiral och p-stav har högst effektivitet.

Verkningsmekanismen är framför allt en påverkan på livmoderhalssekret och livmoderslemhinna. Ju högre gestagendos desto större sannolikhet är det att även ägglossningen hämmas. Någon ökad trombosrisk föreligger inte. Alla östrogenfria metoder kan påbörjas när som helst efter förlossning oavsett amning eller ej.

De vanligaste gestagena biverkningarna är humörsvängningar, bröstsvullnad, viktökning och akne. Blödningsmönstret påverkas ofta, amenorré är inte ovanligt.

Kontraindikationer

• Pågående leversjukdom.
• Aktuell eller tidigare bröstcancer.

Gestagena metoder indelas i

• Lågdosgestagen: hormonspiral och minipiller.
• Mellandosgestagen: mellanpiller och implantat (p-stav).
• Högdosgestagen: p-spruta.

Lågdoserade gestagenmetoder

Hormonspiral

Hormonspiral är den hormonella metod som innebär minst systempåverkan och kan användas oavsett ålder och om kvinnan varit med om graviditet. Det är ett intrauterint inlägg som utsöndrar levonorgestrel med lokal effekt i livmodern och mycket låg systemeffekt. Det finns olika hormonspiraler och tre rekommenderas i Kloka listan. Mirena är godkänd för åtta år, Kyleena för fem år och Jaydess är godkänd för tre år. Alla har en preventiv säkerhet jämförbar med sterilisering. Blödningsmängden reduceras kraftigt och vissa får amenorré. Ju lägre hormoninnehåll desto större risk för blödningsrubbningar. Jaydess och Kyleena har ett lägre hormoninnehåll än Mirena. Snabb återgång av fertiliteten sker efter uttagande av spiralerna.

I Kloka listan rekommenderas tre hormonspiraler för antikonception:

• Jaydess (levonorgestrel) 6 µg/24 h.
  
• Kyleena (levonorgestrel) 9 µg/24 h.
  
• Mirena (levonorgestrel) 20 µg/24 h.

Minipiller

Minipiller ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år samt under amning. Huvudsakliga verkningsmekanismen är en förändring av cervixsekretet, vilket försvårar passage av spermier. Minipiller ger sämre preventiv säkerhet än kombinerade hormonella preventivmedel och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. Metoden ställer högre krav på regelbundet intag och kan ge förändring av blödningsmönstret.

Rekommenderas i Kloka listan:

• Mini-Pe (noretisteron).

Mellandoserade gestagenmetoder (mellanpiller och implantat)

Gestagendosen är så pass hög att ägglossningen hämmas effektivt. Den preventiva effekten av mellanpiller är jämförbar med den för kombinerade p-piller. P-staven är en långverkande metod och medför därför en högre säkerhet. Blödningsmönstret kan variera, en del kvinnor får regelbundna blödningar, andra oregelbundna blödningar och en del blir amenorroiska.

Rekommenderade preparat i Kloka listan är:

• Desogestrel, Azalia, Gestrina, Velavel, Vinelle, Zarelle (desogestrel) tablett.
• Slinda (drospirenon) tablett.
• Nexplanon (etonogestrel) p-stav, är godkänt för tre års användning. Staven placeras subkutant på den icke-dominanta överarmens insida.

Högdoserade gestagenmetoder

P-spruta (Depo-Progevera, Depo-Provera) ges som injektion var tredje månad och ger en komplett hämning av ägglossningen och därför en hög preventiv säkerhet. Administreringsintervallen kan individualiseras och glesas ut i takt med stigande ålder. Risk finns för förlust av benmassa på grund av att den endogena östrogenproduktionen blir lägre, vilket särskilt ska beaktas hos kvinnor över 45 år. Effekten på benmassan är dock reversibel och ingen ökad risk för fraktur har kunnat påvisas. P-spruta rekommenderas inte till kvinnor yngre än 19 år.

Oregelbundna, ibland svårbehandlade, blödningar kan uppstå. Många blir helt blödningsfria under behandlingen. Återgång av fertiliteten kan dröja upp till ett år efter avslutad behandling, vilket bör beaktas vid val av denna metod.

Rekommenderat i Kloka listan:

• Depo-Progevera, Depo-Provera (medroxyprogesteron).

Akut antikonception

Akut antikonception ger bättre skydd ju tidigare det påbörjas. Ulipristal i engångsdos har effekt upp till fem dygn efter oskyddat samlag och levonorgestrel i engångsdos har effekt upp till tre dygn. Eftersom akut p-piller kan förskjuta ägglossningen (olika länge beroende på preparat) rekommenderas barriärmetod i 14 dagar efter behandling med ulipristal och i sju dagar efter behandling med levonorgestrel. Vid intag av ulipristal bör hormonell antikonceptionsmetod påbörjas först efter 5 dagar för att undvika interaktion. Vid upprepat oskyddat samlag kan dock en ny behandling tas om mer än 24 timmar gått sedan föregående behandling. Effektiviteten är sannolikt lägre vid upprepad behandling varför en långverkande metod rekommenderas.

Skyddseffekten kan minska vid hög kroppsvikt.

Rekommenderade preparat i Kloka listan är:

I första hand

• ellaOne (ulipristal) receptfritt.

I andra hand

• Levonorgestrel, Frivelle, Levodonna, Postinor, Tomonil (levonorgestrel) receptfritt.

Kopparspiral är den mest effektiva metoden för akutprevention och effektiviteten påverkas inte av kroppsvikten. Insättning ska göras inom fem dygn efter oskyddat samlag.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för kvinnosjukdomar och förlossning

Källa

1. Antikonception. Information från Läkemedelsverket. 2014:(25)2. Läkemedelsverket
2. Lidegaard Ø, Milsom I, Geirsson RT, Skjeldestad FE. Hormonal contraception and venous thromboembolism. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 Jul;91(7):769-78
3. Cibula D, Gompel A, Mueck AO, La Vecchia C, Hannaford PC, Skouby SO, Zikan M, et al. Hormonal contraception and risk of cancer. Hum Reprod Update. 2010 Nov-Dec;16(6):631-50
4. Edelman A, Micks E, Gallo MF, Jensen JT, Grimes DA. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined hormonal contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 29;2014(7):CD004695
5. Bednarek PH, Jensen JT. Safety, efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS. Int J Womens Health. 2010 Aug 9;1:45-58
6. Heinemann LA, Dinger JC. Range of published estimates of venous thromboembolism incidence in young women. Contraception. 2007 May;75(5):328-36
7. Stegeman BH, de Bastos M, Rosendaal FR, van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Stijnen T et al. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2013 Sep 12;347:f5298
8. Danese S, Papa A, Saibeni S, Repici A, Malesci A, Vecchi M. Inflammation and coagulation in inflammatory bowel disease: The clot thickens. Am J Gastroenterol. 2007 Jan;102(1):174-86
9. Glasier A, Cameron ST, Blithe D, Scherrer B, Mathe H, Levy D et al. Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel. Contraception. 2011 Oct;84(4):363-7
10. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, Logan SJ, Casale W, Van Horn J, et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet. 2010 Feb 13;375(9714):555-62
11. Apter D, Gemzell-Danielsson K, Hauck B, Rosen K, Zurth C. Pharmacokinetics of two low-dose levonorgestrel-releasing intrauterine systems and effects on ovulation rate and cervical function: pooled analyses of phase II and III studies. Fertil Steril. 2014 Jun;101(6):1656-62
12. Iversen L, Sivasubramaniam S, Lee AJ, Fielding S, Hannaford PC. Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. Am J Obstet Gynecol. 2017 Jun;216(6):580.e1-580.e9