Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär

Sammanfattning

• Hormonbehandling i klimakteriet bör erbjudas till kvinnor med symtom på östrogenbrist som påverkar livskvaliteten negativt.
• Behandlingsprincipen är lägsta effektiva hormondos, regim, administreringssätt och behandlingstid efter den enskilda patientens behov och preferenser.
• Till kvinnor som har uterus kvar ska gestagentillägg ges i tillräcklig mängd och duration (minst 12 dagar vid cyklisk tablettbehandling, minst 14 dagar vid utglesad terapi) eller kontinuerligt med tabletter alternativt hormonspiral (Mirena) för att skydda endometriet och ge blödningsfrihet.
• Hysterektomerade kvinnor behandlas med enbart östrogen.
• Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet. Mammografi rekommenderas enligt gällande screeningprogram.
• Bröst- eller livmodercancer, djup ventrombos, lungemboli, allvarlig hjärtkärlsjukdom och allvarlig leversjukdom är kontraindikation för systemisk behandling.

Introduktion

Sju av tio kvinnor i övergångsåldern har vasomotorsymtom i form av svettningar, värmevallningar och sömnproblem. Besvären kan debutera redan före menopaus och kvarstår i genomsnitt fem år efter den sista menstruationen men en del kvinnor har besvär betydligt längre än så. En tredjedel av alla kvinnor i övergångsåldern önskar någon form av behandling. Det finns stark evidens för att hormonbehandling i samband med klimakteriet är effektiv mot vasomotorsymtom och andra östrogenbristrelaterade symtom samt att risk-nytta förhållandet är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus. Behandlingstiden ska anpassas och omprövas individuellt.

Indikationer för systemisk menopausal hormonbehandling

• Värmevallningar, svettningar och sömnstörningar.
• Tidig spontan eller kirurgisk menopaus före 45 års ålder. Behandlas till minst förväntad menopausålder (drygt 50 år) även utan klimakteriebesvär.
• Hög frakturrisk hos yngre kvinnor än 60 år, där andra osteoporosbehandlingar inte tolereras eller är kontraindicerade.

Vid urogenitala symtom på grund av östrogenbrist har lokal lågdosbehandling god effekt.

Kontraindikation för systemisk behandling

• Bröst- eller aktuell livmodercancer.
• Genital blödning utan känd etiologi eller obehandlad endometriehyperplasi.
• Djup ventrombos eller lungemboli.
• Angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke.
• Allvarlig leversjukdom.

Kontroller före hormonbehandling

• Mammografi enligt screening
• Gynekologisk undersökning
• Blodtryck

Beakta differentialdiagnoser som till exempel tyreoidearubbning och depression.

Behandling perimenopausalt

Kvinnor som fortfarande menstruerar och som har behandlingskrävande klimakteriella besvär bör behandlas enligt följande:

Cyklisk behandling med fast kombination av östrogen och gestagen eller individuell behandling med östrogen transdermalt (50–100 mikrogram) eller i tablettform (1–2 mg) tillsammans med gestagen för att skydda endometriet, se nedan.

Rekommenderade preparat i Kloka Listan:

Fast kombination

• Novofem (tablett innehållande 1 mg östradiol 16 dagar följt av tablett innehållande 1 mg östradiol och 1 mg noretisteron 12 dagar).

Novofem är en lågdos cyklisk behandling som inte alltid behöver ge någon bortfallsblödning. Vid otillräcklig effekt kan östrogendosen behöva höjas till 2 mg östradiol med tillägg av ett gestagen i 12 dagar varje månad som i Divina Plus och Femasekvens.

Individuell kombination

Östrogen

• Estradot (25, 37,5, 50, 75 och 100 μg östradiol/dygn)
• Femanest (1 mg och 2 mg östradiol)

Transdermal behandling minskar risken för leverpåverkan och blodpropp jämfört med tabletter och rekommenderas därför till kvinnor med leverpåverkan, malabsorption och ökad risk för blodpropp.

Gestagener

• Provera (10 mg medroxiprogesteron)
• Primolut-Nor (10 mg noretisteron)
• Mirena (hormonspiral, levonorgestrel)

Gestagen kan ges i tablettform cykliskt (minst 12 dagar varje månad eller 14 dagar vid utglesad terapi) eller tillföras uterus via hormonspiral (Mirena) som då ofta ger blödningsfrihet.

Hysterektomerade kvinnor

Kvinnor som har opererat bort livmodern behöver inte gestagentillägg och kan behandlas med enbart östrogen kontinuerligt enligt ovan.

Behandling postmenopausalt

Kvinnor med klimakteriebesvär och sista menstruation för mer än ett år sedan och som inte vill ha några blödningar bör behandlas enligt följande:

Kontinuerlig behandling för blödningsfrihet som rekommenderas i Kloka Listan:

• Indivina (1 mg östradiol + 2,5 mg medroxyprogesteron, 1 mg östradiol + 5 mg medroxyprogesteron)
• Activelle (1 mg östradiol + 0,5 mg noretisteron)

Vid otillräcklig effekt kan östrogendosen behöva höjas (Indivina 2 mg östradiol + 5 mg medroxiprogesteron). För kvinnor som önskar fortsätta menstruera gäller samma rekommendationer som vid perimenopausal behandling.

Kontroll efter insatt behandling

Vid nyförskrivning rekommenderas uppföljning. Vid väl fungerande behandling rekommenderas receptförnyelse med ett års intervall, då utvärdering och omprövning av behandlingen görs. Mammografi rekommenderas enligt screeningprogrammet.

Biverkningar

De vanligaste biverkningarna av hormonbehandling är bröstspänning, huvudvärk, illamående, svullnadskänsla och humörpåverkan.

De kan vara relaterade till östrogen- och/eller gestagenkomponenten och är ofta övergående.

Humörbiverkningar av gestagenkomponenten kan kräva ändrad regim, till exempel utglesad regim med gestagentillägg eller hormonspiral (Mirena).

Viktökning är inte en biverkan av hormonbehandlingen.

Hälsoeffekter

Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat i kombination med gestagen ger en något ökad risk för bröstcancer efter mer än fem års behandling (relativ risk 1,3–1,7 i observationsstudier, 1,3 i randomiserade studier). Riskökningen för bröstcancer med enbart östrogen är mindre enligt observationsstudier (relativ risk 1,0–1,4) medan den stora randomiserade WHI-studien snarare visade minskad risk för bröstcancer (relativ risk 0,8). Mortaliteten i bröstcancer är minskad med östrogen enbart (relativ risk 0,49–0,54 i observationsstudier, 0,6 i den randomiserade WHI-studien). Kombinationsbehandling har också visat minskad bröstcancermortalitet enligt observationsstudie (relativ risk 0,50–0,68) medan den randomiserade WHI-studien inte visade någon signifikant ökad bröstcancermortalitet (relativ risk 1,44).

Det är viktigt att behandlingen utvärderas och omprövas kontinuerligt i samråd med patienten. Behandlingen kan ofta avslutas inom cirka fem år men kan vid behov förlängas efter individuell bedömning.

Peroral östrogenbehandling ökar risken för venös trombos. Transdermal östrogenbehandling förefaller inte ge ökad risk för venös trombos. Sedvanliga riskfaktorer bör dock beaktas vid förskrivning av såväl peroral som transdermal hormonbehandling.

För kvinnor i åldern 50–59 år har behandlingen flera positiva hälsoeffekter med minskad risk för fraktur, koloncancer och hjärtkärlsjukdom samt lägre mortalitet. Nyinsättning av hormonbehandling till kvinnor äldre än 59 år rekommenderas ej då behandlingen kan medföra en initialt ökad risk för kranskärlssjukdom.