Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär

Introduktion

Sju av tio kvinnor i övergångsåldern har vasomotorsymtom i form av svettningar, värmevallningar och sömnproblem. Besvären kan debutera redan före menopaus och kvarstår i genomsnitt fem år efter den sista menstruationen men en del kvinnor har besvär betydligt längre än så. En tredjedel av alla kvinnor i övergångsåldern önskar någon form av behandling. Det finns stark evidens för att hormonbehandling i samband med klimakteriet är effektiv mot vasomotorsymtom och andra östrogenbristrelaterade symtom samt att risk-nytta förhållandet är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus. Behandlingstiden ska anpassas och omprövas individuellt.

Indikationer för systemisk menopausal hormonbehandling

• Värmevallningar, svettningar och sömnstörningar hos kvinnor yngre än 60 år eller kortare än 10 år efter menopaus.
• Tidig spontan eller kirurgisk menopaus före 45 års ålder. Behandlas till minst förväntad menopausålder (drygt 50 år) även utan klimakteriebesvär.
• Hög frakturrisk hos yngre kvinnor än 60 år, där andra osteoporosbehandlingar inte tolereras eller är kontraindicerade.

Vid urogenitala symtom på grund av östrogenbrist har lokal lågdosbehandling bäst effekt.

Kontraindikation för systemisk behandling

• Tidigare eller aktuell bröstcancer eller angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke.
• Aktuell livmodercancer.
• Genital blödning utan känd etiologi eller obehandlad endometriehyperplasi.
• Aktuell djup ventrombos eller lungemboli.
  
• Allvarlig leversjukdom.

Kontroller före hormonbehandling

• Mammografi enligt screening
• Gynekologisk undersökning
• Blodtryck

Beakta differentialdiagnoser som till exempel tyreoidearubbning och depression.

Behandling perimenopausalt

Kvinnor som fortfarande menstruerar och som har behandlingskrävande klimakteriella besvär bör behandlas enligt följande:

Cyklisk behandling med fast kombination av östrogen och gestagen eller individuell behandling med östrogen transdermalt (50–100 mikrogram) eller i tablettform (1–2 mg) tillsammans med gestagen för att skydda endometriet, se nedan.

Rekommenderade preparat i Kloka listan:

Fast kombination

• Novofem (tablett innehållande 1 mg estradiol 16 dagar följt av tabletter med både 1 mg estradiol och 1 mg noretisteron tolv dagar).
• Divina Plus (tablett innehållande 2 mg estradiol nio dagar följt av tabletter med både 1 mg estradiol och 10 mg medroxyprogesteron i 12 dagar och slutligen en period om sju tabletter med 1 mg estradiol då en menstruationsliknande blödning vanligen inträffar.

Novofem är en lågdos cyklisk behandling som inte alltid behöver ge någon bortfallsblödning. Vid otillräcklig effekt kan östrogendosen behöva höjas till 2 mg estradiol med tillägg av ett gestagen i tolv dagar varje månad som i Divina Plus.

Individuell kombination

Östrogen

• Estradot (25, 37,5, 50, 75 och 100 μg estradiol/dygn)
• Lenzetto (en till två sprayningar per dygn = lösning innehåller 1,53 mg estradiol/spayning)
• Progynon (1 mg och 2 mg estradiol)

Transdermal behandling minskar risken för leverpåverkan och blodpropp jämfört med tabletter och rekommenderas därför till kvinnor med leverpåverkan, malabsorption och ökad risk för blodpropp.

Gestagener

• Provera (10 mg medroxiprogesteron)
• Primolut-Nor (10 mg noretisteron)
• Mirena (hormonspiral, levonorgestrel)

Gestagen kan ges i tablettform cykliskt (minst 12 dagar/månad eller 14 dagar/2–3 månader vid utglesad terapi) eller tillföras uterus kontinuerligt via hormonspiral (Mirena) som då ofta ger blödningsfrihet).

Hysterektomerade kvinnor

Kvinnor som har opererat bort livmodern behöver inte gestagentillägg och kan behandlas med enbart östrogen kontinuerligt enligt ovan.

Vid samtidig endometrios bör även kvinnor som opererat bort livmodern rekommenderas kombinerad behandling.

Behandling postmenopausalt

Kvinnor med klimakteriebesvär och sista menstruation för mer än ett år sedan och som inte vill ha några blödningar bör behandlas enligt följande:

Kontinuerlig behandling för blödningsfrihet som rekommenderas i Kloka listan:

• Indivina (1 mg estradiol + 2,5 mg medroxyprogesteron, 1 mg estradiol + 5 mg medroxyprogesteron och 2 mg estradiol+ 5 mg medroxyprogesteron)
• Activelle, Cliovelle, Noresmea (1 mg estradiol + 0,5 mg noretisteron)

Vid otillräcklig effekt kan östrogendosen behöva höjas (Indivina 2 mg estradiol + 5 mg medroxiprogesteron). För kvinnor som önskar fortsätta menstruera gäller samma rekommendationer som vid perimenopausal behandling.

Kontroll efter insatt behandling

Vid nyförskrivning rekommenderas uppföljning. Vid väl fungerande behandling rekommenderas receptförnyelse med ett års intervall, då utvärdering och omprövning av behandlingen görs. Mammografi rekommenderas enligt screeningprogrammet.

Biverkningar

De vanligaste biverkningarna av hormonbehandling är bröstspänning, huvudvärk, illamående, svullnadskänsla och humörpåverkan.

De kan vara relaterade till östrogen- och/eller gestagenkomponenten och är ofta övergående.

Humörbiverkningar av gestagenkomponenten kan kräva ändrad regim, till exempel utglesad regim med gestagentillägg eller hormonspiral (Mirena).

Viktökning är inte en biverkan av hormonbehandlingen.

Hälsoeffekter

Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat i kombination med gestagen ger en något ökad risk för bröstcancer efter mer än fem års behandling (relativ risk 1,3–1,7 i observationsstudier, 1,3 i randomiserade studier). Riskökningen för bröstcancer med enbart östrogen är mindre enligt observationsstudier (relativ risk 1,0–1,4) medan den stora randomiserade WHI-studien snarare visade minskad risk för bröstcancer (relativ risk 0,8). Mortaliteten i bröstcancer är minskad med östrogen enbart (relativ risk 0,49–0,54 i observationsstudier, 0,6 i den randomiserade WHI-studien). Kombinationsbehandling har också visat minskad bröstcancermortalitet enligt observationsstudie (relativ risk 0,50–0,68) medan den randomiserade WHI-studien inte visade någon signifikant ökad bröstcancermortalitet (relativ risk 1,44).

Det är viktigt att behandlingen utvärderas och omprövas kontinuerligt i samråd med patienten. Behandlingen kan ofta avslutas inom cirka fem år men kan vid behov förlängas efter individuell bedömning.

Peroral östrogenbehandling ökar risken för venös trombos. Transdermal östrogenbehandling förefaller inte ge ökad risk för venös trombos. Sedvanliga riskfaktorer bör dock beaktas vid förskrivning av såväl peroral som transdermal hormonbehandling.

För kvinnor i åldern 50–59 år har behandlingen flera positiva hälsoeffekter med minskad risk för fraktur, koloncancer och hjärtkärlsjukdom samt lägre mortalitet. Nyinsättning av hormonbehandling till kvinnor äldre än 59 år rekommenderas ej då behandlingen kan medföra en initialt ökad risk för kranskärlssjukdom.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för kvinnosjukdomar och förlossning

Källa

1. Boardman HM, Hartley L, Eisinga A, Main C, Roqué i Figuls M, Bonfill Cosp X et al. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 10;(3):CD002229
2. Mikkola TS, Tuomikoski P, Lyytinen H, Korhonen P, Hoti F, Vattulainen P Estradiol-based postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular and all-cause mortality. Menopause. 2015 Sep;22(9):976-83
3. Mikkola TS, Savolainen-Peltonen H, Tuomikoski P, Hoti F, Vattulainen P, Gissler M, Ylikorkala O. Reduced risk of breast cancer mortality in women using postmenopausal hormone therapy: a Finnish nationwide comparative study. Menopause 2016;23:1199-1203
4. Manson JE, Aragaki AK, Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, et al; WHI Investigators. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality: The Women's Health Initiative Randomized Trials. JAMA. 2017 Sep 12;318(10):927-938
   
5. Svensk förening för obstetrik och gynekologi, SFOG. Råd för menopausal hormonbehandling 2019, uppdaterad version 2021
   
6. Hamoda H, Panay N, Pedder H, Arya R, Savvas M. The British Menopause Society & Women's Health Concern 2020 recommendations on hormone replacement therapy in menopausal women. Post Reprod Health. 2020;26(4):181-209