Vid kronisk förstoppning rekommenderar Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för mag- och tarmsjukdomar i första hand bulkmedlet sterkuliagummi (Inolaxol) till vuxna och laktulos (Laktulos, Duphalac) till barn. I andra hand rekommenderas laktulos (Laktulos, Duphalac) samt makrogol + elektrolyter (Lacrofarm, Laxido, Movicol med flera) till både vuxna och barn. Om ovanstående inte ger nöjaktigt resultat kan natriumpikosulfat (Cilaxoral) eller laurylsulfat (Microlax) läggas till. Vid otillräcklig effekt hos vuxna kan prukaloprid (Resolor) läggas till. Vid förstoppningsdominerad IBS (irritable bowel syndrome) hos vuxna kan i särskilt svåra fall även linaklotid (Constella) användas.
Det finns andra läkemedel med olika verkningsmekanismer som kan ha en plats vid obstipation och vid förstoppningsdominerad IBS (IBS-C) hos vuxna. Studierna har lite skilda effektmått; antal spontana tarmtömningar eller antal fullständiga spontana tarmtömningar och medlen är inte jämförda mot varandra eller mot äldre etablerade medel.
Kronisk förstoppning är vanligt, inte minst hos förskolebarn och äldre. Prevalensen varierar, för i-länder är den 10–15 procent.
Förstoppning kan vara både primär och sekundär. Den primära förstoppningen kan indelas i förstoppningsdominerad IBS, slow transit-förstoppning och förstoppning associerad till defekt bäckenbottenfunktion. Sekundär förstoppning kan orsakas av exempelvis metabol/systemisk sjukdom, mekaniskt hinder och läkemedelsbiverkningar.
Två eller flera av nedanstående kriterier ska vara uppfyllda vid minst 25 procent av tarmtömningarna för att uppfylla de diagnostiska kriterierna för förstoppning hos vuxna (Rom IV-kriterier):
Det ska ha gått mer än sex månader och sammanlagd duration ska vara minst tre månader. För att ställa diagnosen funktionell förstoppning ska inte heller IBS-kriterierna uppfyllas. För diagnosen IBS-C krävs förutom avföringsrubbning också återkommande smärtor/obehag i buken. IBS-C beräknas utgöra cirka en tredjedel av alla IBS-fall.
För barn finns särskilda diagnoskriterier (de pediatriska Rom III-kriterierna) som i mångt liknar de kriterier som används för vuxna. De pediatriska kriterierna skiljer sig dock såtillvida att de även omfattar den avföringsinkontinens som ofta ses hos förstoppade barn och att besvären bara behöver ha existerat i en månad för att kriterierna för en förstoppningsdiagnos ska anses vara uppfyllda.
Det finns evidens för att livsstilsförändringar såsom ökat intag av fibrer och motion minskar förstoppningsbesvär.
Det saknas väldesignade kontrollerade kliniska prövningar för de traditionella läkemedelsbehandlingarna vid förstoppning. Med beprövad erfarenhet som grund används idag huvudsakligen bulkmedel (fibrer) såsom isphagula (Lunelax, Vi-Siblin) och sterkulia (Inolaxol) samt osmotiska laxativa såsom laktulos (Duphalac, Laktulos), laktitol (Importal) och makrogol (Movicol, Forlax med flera).
Tarmirriterande medel kan användas som tillägg, såsom natriumpikosulfat (Cilaxoral), bisakodyl (Dulcolax, Toilax) och sennaglykosider (Pursennid Ex-Lax). Som klysma finns bisakodyl (Toilax), laurylsulfat + kombinationer (Microlax), natriumdokusat + kombinationer (Klyx) och sorbitol (Resulax).
Bulkmedel ökar volymen av koloninnehållet och stimulerar peristaltiken. Gasbildning och distension/uppblåsthet är kända biverkningar. Traditionellt har bulkmedel använts sparsamt inom pediatriken då dessa preparat ansetts vara svåra för barnen att fördra. De osmotiska aktiva laxativen drar vätska till tarmlumen och viss försiktighet bör iakttas vid behandling av patienter med njur- och/eller hjärtsvikt som kan drabbas av dehydrering och elektrolytrubbningar. Tarmirriterande läkemedel har av hävd rekommenderats att ges under begränsade behandlingsperioder. Det finns dock inget vetenskapligt stöd för att läkemedelsgruppen skulle vara vanebildande och inte heller för att patienterna skulle utveckla tolerans mot medlen vid längre tids användning.
Existerande behandlingsalternativ för behandling av kronisk förstoppning är i dag otillräcklig för de svårast drabbade patienterna.
Linaklotid (Constella) är en 14 aminosyror lång peptid som binder till och aktiverar guanylat cyklas c-receptorn som förenklat kan sägas inducerar ett tillstånd som liknar gastroenterit med klorid- bikarbonat- och vätskesekretion till tarmlumen. Passagetiden i tarmen förkortas.
I en fyraveckorsstudie randomiserades 310 patienter med kronisk obstipation (baseline 2,3 tömningar/vecka) till 75/150/300/600 mikrog linaklotid eller placebo. Primärt effektmått var frekvens spontana tarmtömningar och bland sekundära effektmått fanns bland annat symtomförbättring. Ökningen i veckovisa tarmtömningar jämfört med baseline var 2,6/3,3/3,6/4,3 för de olika doserna linaklotid och för placebo 1,5 (p<0, 05 alla parvisa jämförelser med placebo). Signifikanta symtomförbättringar sågs också med linaklotid.
Totalt 34 procent av de linaklotidbehandlade rapporterade biverkningar jämfört med 32 procent för placebo. Högsta dosen hade något högre biverkningsfrekvens, 38 procent. Diarré rapporterades av 5–14 procent i behandlingsgrupperna (utan klart dossamband) och av 3 procent i placebogruppen. Effektstorleken är god för detta medel och det fördras relativt väl enligt denna studie.
Läkemedlet är inte godkänt för behandling av barn och ungdomar. Det finns inga publicerade erfarenheter av behandling med linaklotid hos barn och ungdomar.
Linaklotid är godkänt på indikationen förstoppningsdominerad IBS (IBS-C) hos vuxna patienter.
Prukaloprid (Resolor) är en 5-HT4-receptoragonist som är tillgänglig sedan 2009. Prukaloprid är ett prokinetiskt medel och minskar oro-cekal och heltarm transittid. I en tolvveckors studie randomiserades 628 patienter med svår obstipation (<två spontana fullständiga tarmtömningar i veckan) till 2 eller 4 mg prukaloprid eller placebo. Primärt utfallsmått var proportionen patienter med tre eller fler spontana fullständiga tarmtömningar per vecka. Sekundära utfallsmått var olika skattningsskalor.
Andelen patienter med tre eller fler tarmtömningar var 31 procent för 2 mg, 28 procent för 4 mg och 12 procent för placebo (p<0,001 båda jämförelserna). Patient-tillfredsställelse med tarmfunktion och symtomens svårighetsgrad förbättrades signifikant med prukaloprid.
Bland biverkningarna dominerade huvudvärk (prukaloprid cirka 27 procent, placebo 17 procent), illamående (prukaloprid 22 procent, placebo 8 procent) och diarré (13 respektive 18 procent för 2 och 4 mg och placebo 5 procent). Ekg-undersökningar var utan anmärkning, men den kardiovaskulära säkerheten måste säkerställas i större studier/uppföljningar. Noterbart är att något klart dos/effekt-samband inte sågs i studien avseende primärt utfallsmått.
I en liknande tolvveckors studie av Quigley et al randomiserades 642 patienter med kronisk obstipation (≤ två spontana kompletta tarmtömningar (SCBM:s)/vecka) till 2 eller 4 mg prukaloprid eller placebo. Andelen patienter med ≥ tre SCBM:s/vecka var för 2 eller 4 mg prukaloprid 24 procent och för placebo 12 procent. Huvudvärk och buksmärtor dominerade. Påfallande lika resultat uppnåddes i en liknande studie av Tack et al på 713 patienter.
Läkemedlet är inte godkänt för behandling av barn och ungdomar. Det finns viss dokumenterad pediatrisk erfarenhet av behandling med prukaloprid från spädbarnsåldern och upp i tonåren. Den enda publicerade randomiserade dubbel-blindade studie som publicerats inom pediatriken kunde inte visa att prukaloprid var bättre än placebo bland barn och ungdomar med måttlig förstoppning.
Preparatet är indicerat hos vuxna om laxerande preparat inte givit tillfredsställande resultat. Det är expertgruppens uppfattning att det är viktigt att utvärdera resultatet efter en månads behandling. Detta för att i tid kunna avbryta en icke-verksam och dyr behandling.
Metylnaltrexonbromid (Relistor) och naloxegol (Moventig) är perifera opioidantagonister som godkänts på indikationen behandling av opioidframkallad förstoppning då effekten av laxermedel varit otillräcklig.
Sammanfattningsvis finns alltså flera medel i terapiarsenalen vid behandling av obstipation och IBS-C hos vuxna. Jämförelser mellan de olika medlens effekt försvåras av att studierna har skilda effektmått, såsom antal spontana tarmtömningar eller antal fullständiga spontana tarmtömningar och medlen är inte jämförda med varandra eller med äldre befintlig terapi. De nya förstoppningsbehandlingarna är inte godkända för behandling av barn och ungdomar och erfarenheten av dessa preparat inom pediatriken är mycket begränsad.
Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för mag- och tarmsjukdomar
Källa
Senast ändrad
Viss.nu
Senast uppdaterat
2019-11-22
(ursprungligen publicerat 2011-04-28)