Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Behandling av kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati, CIDP, är den vanligaste formen av kronisk inflammatorisk polyneuropati. CIDP har en prevalens på 0,8–9 fall/100 000 och en manlig dominans på 2:1. Den förekommer i alla åldrar, det vill säga såväl barn som vuxna, och har en medeldebutålder på 50 år.

Klinisk bild

CIDP orsakas av ett kroniskt immunangrepp mot myelin särskilt i paranodala områden vid renvierska noder i perifera motoriska och sensoriska nerver. I ovanliga fall förekommer ett samtidigt, subkliniskt inflammatoriskt angrepp även mot centrala nervsystemet. Immunopatogenesen vid CIDP är för det mesta ännu okänd, men i vissa fall är CIDP sekundär till en känd utlösande faktor såsom lymfom, HIV-infektion eller behandling med TNF-α blockerande läkemedel och takrolimus. Hos cirka 5–15 procent av alla patienter med CIDP påvisas serum-antikroppar mot nodala proteiner såsom contactin-1 och neurofascin-155. Hos barn med misstänkt CIDP är det viktigt att utesluta en demyeliniserande hereditär neuropati (CMT1, CMTX, CMT4), vilket kan ha vissa elektrofysiologiska likheter med CIDP.

De kliniska symtomen vid CIDP består att subakut eller akut debut av muskelsvaghet och känselnedsättning, med start i fötter och progression i proximal riktning till lår, och sedan händer och överarmar. Kranialnervs-, och diafragmal pares kan också förekomma i ovanliga fall. Den progressiva fasen av CIDP varar minst åtta veckor. I status finner man förutom sensormotoriskt bortfall, även hypo-/areflexi.

Diagnosen klassisk CIDP kräver påvisande av muskelsvaghet i såväl proximala-, som distala delar av samtliga fyra extremiteter, men atypiska former av CIDP förekommer också med påverkan enbart i nedre extremiteter, rena motoriska, rena sensoriska former, samt en variant med asymmetrisk utbredning med övervikt för de extremiteterna vid namn multifokal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy (MADSAM).

Patienter med nodala antikroppar brukar ha armtremor samt ett större inslag av ataxi jämfört med CIDP-patienter som saknar dessa antikroppar.

Obehandlad leder CIDP till en höggradig funktionsnedsättning, med behov av gånghjälpmedel alternativt ett rullstolsberoende, fall på grund av balansstörning samt svårigheter att sköta vardagliga aktiviteter, ADL, på grund av handpares. De flesta patienter med CIDP svarar på immunterapi, särskilt om den sätts in i ett tidigt stadium innan sekundära axonala skador uppstått.

Utredning

  • Klinisk status: slappa pareser och hypo-/areflexi. Sjukdomsgraden kan skattas med INCAT-skalan.
  • Lumbalpunktion: celltal i cerebrospinal, CSF, vätskan är oftast normal, men upp till 10 mononukleära celler /µl CSF kan förekomma. Proteinstegring i CSF är vanligt, men inte obligat. Neurofilament light protein i CSF kan vara stegrat i vissa fall.
  • Labanalyser: SR, blod-, lever-, EL status samt blodsocker. Serum proteinfraktionering för att utesluta M-komponent. I terapiresistenta fall bör även serum antikroppar mot contactin-1 och neurofascin-155 analyseras.
  • Neurofysiologisk undersökning: tecken till demylinisering bestående av förlängda/frånvarande F-svar, förelängda distala latenser, förlångsamning av ledningshastigheter och konduktionsblock, samt ibland även sekundär axonal skada.
  • Neuroimaging: vid svårigheter att utföra LP kan likvoranalys ersättas med MR av lumbosakrala nervrötter med kontrast. Nervrotsödem, hypertrofi och kontrastuppladdning är vanligt förekommande vid CIDP, men kan saknas hos en andel patienter. Nervultraljud kan differentiera CIDP från andra typer av icke-inflammatorisk neuropati i svårdiagnostiserade fall.

Sjukdomsmodifierande terapi

Första linjen:
Det finns evidens från randomiserade studier för effekt av tre olika immunterapier, det vill säga hög dos intravenös immunoglobuin, IVIg, kortison och plasmaferes.

Vid snabbt progressiv eller motoriskt dominant CIDP är IVIg att föredra framför steroider. Detta på grund av snabbare tillslagseffekt. Kortison kan ges som intravenös pulsbehandling eller kontinuerligt oralt. Både IVIg och kortisonbehandling behöver vanligen upprepas regelbundet under en längre period för att upprätthålla effekten. Subkutan immunoglobulin, SCIg, som kan ges via en pump i hemmiljön, har visat sig vara minst lika effektiv som IVIg vid CIDP. Behandling med hög dos kortison är svårare att tolerera än IVIg på grund av steroidbiverkningar, men ger en större sannolikhet till att uppnå remission än IVIg. Plasmaferes kan av praktiska skäl inte rekommenderas annat än kortvarigt vid hastig försämring.

Startdos för IVIg är totaldosen 2 g/kg kroppsvikt fördelad på 3–5 dagar. Dosen brukar behöva finjusteras utifrån behandlingssvar och trappas ned till en underhållsdos som oftast hamnar kring 0,5–1 g/kg var 3–6:e vecka. När den lämpliga underhållsdosen uppnås finns möjlighet att byta behandlingen till motsvarande dos SCIg som ges med pump i hemmet, alternativt att fortsätta med intravenös behandling.

Kortisonbehandling kan inledas antingen med intravenös metylprednisolon i stötdoser, 3−5 g/dag fördelad på 2−5 dagar, alternativt 60 mg prednisolon per os dagligen under flera veckor. När effekt noterats, sänks dosen metylprednisolon successivt till underhållsdos 0,5–1 g var fjärde vecka (2 g var åttonde vecka), alternativt av prednisolon till 5–10 mg/dag. Kortisoneffekten kan dröja några veckor efter insättning.

Plasmaferes doseras 1–1,5 plasmavolym per behandlingstillfälle. Behandlingen inleds med fem aferestillfällen givna under 10–14 dagar, och därefter en eventuellt kortare underhållsdos med ytterligare 2–4 behandlingar en gång per vecka.

Andra linjen:
Vid terapisvikt på IVIg eller steroider, får man switcha mellan behandlingarna, kombinera dessa, eller överväga tillägg med andra immunomodulerande terapier såsom ciklosporin, cyklofosfamid, alternativt att behandla med autolog hematopoetisk stamcellsterapi, HSCT.

Patienter med CIDP som uppbär antinodala antikroppar, brukar vara terapiresistenta mot IVIg och steroider. Dessa patienter svarar däremot som regel bra på rituximab.

Nedtrappning och försök till utsättning av IVIg och steroider bör göras cirka 6–12 månader efter behandlingsstart, i de fall patienten förbättrats och är kliniskt stabila. Cirka 20 procent av patienter med CIDP uppnår nämligen en remission i sin sjukdom efter en tids terapi.

Prognos

Som regel svarar barn med CIDP något bättre på immunterapi och har en högre chans att uppnå remission, än vuxna. Cirka 75 procent av vuxna patienter svarar adekvat på någon av den första linjens terapier. Fem år efter insatt immunterapi kan 87 procent av patienterna gå utan behov av gång hjälpmedel. Tjugo procent av vuxna patienter uppnår en tillfällig eller permanent remission över tid. Hos 25 procent ses terapisvikt över tid alternativt ett icke-adekvat terapisvar från början.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för nervsystemets sjukdomar

Källa

  1. Dyck PJB, Tracy JA. History, diagnosis, and management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Mayo Clinic Proceedings, 2018;93:777-793
  2. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society-First Revision. J Peripher Nerv Syst. 2010;15:1-9
  3. Kieseier BC, Mathey EK, Sommer C, Hartung HP. Immune-mediated neuropathies. Nat Rev Dis Primers 2018;4:31
  4. Press R, Askmark H, Andersen O. Inflammatoriska polyneuropatier kan behandlas framgångsrikt. Läkartidningen 2012;19:950–4

Senast ändrad 2020-01-29