Behandling av makuladegeneration

Inledning

Åldersförändringar i gula fläcken (makuladegeneration, age related macula degeneration, AMD) kan orsaka bestående skada med synstörningar och synnedsättning. Sjukdomen är vanligare i högre åldrar, och man beräknar att cirka 25 procent i åldersgruppen över 75 år har varierande grad av förändringar i gula fläcken (makula).

Bakgrund

Vid åldersdegenerativa processer ansamlas metabola restprodukter i retina. Dessa restprodukter kan resultera i en frisättning av lokala tillväxtfaktorer, VEGF (vascular endothelial growth factor). VEGF stimulerar kärlinväxt från åderhinnan in i makula, och på grund av läckage från dessa nybildade kärl orsakas en lokal svullnad (ödem) i näthinnan med typiska symtom som synstörning, krokseende och lässvårighet. Så småningom utvecklas ärrvävnad och förtunning (atrofi) med svår synnedsättning. Behandling i detta sena stadium är ej möjlig.

Det finns en genetisk koppling till utveckling av AMD. AMD är något vanligare hos kvinnor än män, förhållandet kvinnor/män är 60/40. Rökare har ökad risk att utveckla AMD liksom patienter med övervikt och/eller hypertoni.

Utredning

Degenerativa förändringar i makula kan indelas i två huvudgrupper, atrofisk (torr) AMD svarande för cirka 80 procent av samtliga patienter med AMD samt neovaskulär (våt) AMD hos cirka 20 procent. Därtill finns flera undergrupper.

Innan behandling kan starta utreds patienten med klinisk bedömning, angiografi samt anatomisk analys av näthinnans struktur och tjocklek (ödem), så kallad OCT (optical coherence tomography) för klassificering av AMD.

Behandling

Någon behandling mot den atrofiska (torra) typen finns inte, men studier visar att vissa typer av spårämnen och vitaminer kan bromsa utveckling av vissa typer av torr AMD.

För behandling av den aggressivare formen av AMD, så kallad våt typ, finns flera läkemedel. För enstaka subgrupper används laser. Beroende på vilken typ av våt AMD som diagnosticerats individanpassas behandlingen. De läkemedel som för närvarande används vid behandling av AMD är proteinbaserade substanser. Läkemedlen måste därför administreras direkt in i ögat med intravitreala injektioner. Vid behandling hämmas frisättningen av tillväxtfaktorn VEGF och det makulära ödemet minskar. Den intravitreala behandlingen sker i ren miljö under lokal anestesi. Patienten informeras noggrant angående rutiner kring den intravitreala behandlingen.

Läkemedel för behandling av våt AMD

De för närvarande godkända läkemedlen för AMD är Eylea (aflibercept), Lucentis (ranibizumab) och Beovue (brolucizumab).

Läkemedlen har likartad effekt, men skiljer sig kemiskt avseende substansernas olika proteinstrukturer.

Det finns olika behandlingsprinciper, men vanligen ges initialt en injektion i månaden under tre månader och därefter sker individuellt anpassad behandling. Vid utebliven effekt avseende synskärpa och kvarstående ödem rekommenderas inte fortsatt behandling.

För vissa former av våt AMD (mycket få, <1 procent) kan fotodynamisk behandling vara aktuell, speciellt om AMD-förändringarna ligger utanför centrum av makula. Vid denna behandling injiceras intravenöst ett ljuskänsligt ämne (verteporfin, Visudyne) vilket aktiveras via ett svagt laserljus riktat mot de sjukliga förändringarna i näthinnan.

Biverkningar av intravitreal behandling

Konjunktival blödning samt övergående ögonsmärta är en mycket vanlig biverkning. Andra biverkningar som rapporterats är glaskroppsavlossning, gråstarr, fläckar i synfältet och övergående ökat intraokulärt tryck. Intraokulär infektion endoftalmit förekommer i frekvensen <1/1000 injektioner.

Övrigt

Intravitreal behandling med anti-VEGF läkemedel används idag även som behandling vid diabetesorsakat makulaödem samt vid makulaödem till följd av retinala ventromboser.

Behandling av makuladegeneration är resurskrävande. Forskningen inom makulabehandling är mycket intensiv och vi kan förvänta oss fler läkemedel i framtiden.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för ögonsjukdomar

Källa

1. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY; MARINA Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1419-31
2. Heier JS, Brown DM, Chong V, Korobelnik JF, Kaiser PK, Nguyen QD et al; VIEW 1 and VIEW 2 Study Groups. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2012 Dec;119(12):2537-48
3. Campochiaro PA, Sophie R, Pearlman J, Brown DM, Boyer DS, Heier JS et al; RETAIN Study Group. Long-term outcomes in patients with retinal vein occlusion treated with ranibizumab: the RETAIN study. Ophthalmology. 2014 Jan;121(1):209-19
   
4. Heier JS, Clark WL, Boyer DS, Brown DM, Vitti R, Berliner AJ et al. Intravitreal aflibercept injection for macular edema due to central retinal vein occlusion: two-year results from the COPERNICUS study. Ophthalmology. 2014 Jul;121(7):1414-1420
   
5. Clark WL, Boyer DS, Heier JS, Brown DM, Haller JA, Vitti R et al. Intravitreal Aflibercept for Macular Edema Following Branch Retinal Vein Occlusion: 52-Week Results of the VIBRANT Study. Ophthalmology. 2016 Feb;123(2):330-6
6. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, Schlingemann RO et al; RESTORE study group. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011 Apr;118(4):615-25
   
7. Korobelnik JF, Do DV, Schmidt-Erfurth U, Boyer DS, Holz FG, Heier JS et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2014 Nov;121(11):2247-54
   
8. Dugel PU, Koh A, Ogura Y, Jaffe GJ, Schmidt-Erfurth U, Brown DM et al; HAWK and HARRIER Study Investigators. HAWK and HARRIER: Phase 3, multicenter, randomized, double-masked trials of brolucizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2020 Jan;127(1):72-84