Nutritionsbehandling

Nutritionsbehandling inleds först när eventuell intorkning och allvarlig cirkulationsstörning åtgärdats. För barn hänvisas till lokala riktlinjer.

Nutritionsstatus ska bedömas. För undernärda patienter rekommenderas specialistkonsultation vid insättning av nutritionsbehandling, då det finns risk för utveckling av metabol överbelastning (refeeding syndrome) vilket kan ge en signifikant hypofosfatemi.

Ordination av nutrition görs utifrån patientens vätske- och energibehov. Basalt vätskebehov hos vuxen är 30 ml/kg/dygn. Energibehovet kan uppskattas till 25–30 kcal/kg/dygn (kroppsvikt bör justeras för patienter med högt BMI). Mätning av energibehov med indirekt kalorimetri kan i komplexa fall vara vägledande för att undvika under- eller övernutrition. Energimålet ska inte vara större än energibehovet.

Enteral nutrition har en skyddande effekt på tarmbarriären vilket motverkar bakteriell translokering samt att det bidrar till adekvat blodflöde till tarmen. Enteral nutrition har visats minska infektionsfrekvensen och längden på sjukhusvistelsen jämfört med parenteral nutrition [1]. Kontraindikationer för enteral nutrition är kräkningar, svåra diarréer, ileus, tarmischemi, kort-tarmsyndrom och enterokutana fistlar med höga flöden. Vanliga orsaker till att enteral nutrition inte fungerar är kräkningar, diarré och förlängd ventrikeltömning.

Vid längre tids behov av medicinskt nutritionsstöd rekommenderas specialistkonsultation.

Peroral/enteral nutrition är alltid förstahandsval

Hos patienter som inte bedöms kunna äta eller få i sig tillräckligt med näring peroralt bör enteral nutrition startas så tidigt som möjligt [2-4]. Initialt startas en begränsad mängd enteral nutrition (ofta 10–20 ml/timme) som sedan stegvis ökas, under två till tre dygn, tills kalorimålet uppnås. Under upptrappningen är tillförsel av glukoslösning 50 mg/ml innehållande elektrolyter tillräckligt som tillägg till enteral nutrition. B1-vitaminbrist är vanligt i flera patientgrupper och kräver intravenös substitution med tiamin vid glukostillförsel.

Vid uppstart hos patienter med risk för sviktande magtarmfunktion bör eventuell ventrikelretention kontrolleras regelbundet tills den enterala nutritionen tolereras väl. Vanligtvis är kontinuerlig enteral nutrition med infusionspump att föredra. Kortvarig access är till exempel ventrikelsond eller en tunn mjuk nasogastrisk sond (så kallad clinifeeding). För enteral nutrition som pågår mer än fyra veckor bör en perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) övervägas.

De nya enterala nutritionslösningarna innehåller alla de essentiella makronutrienterna (fett, protein och kolhydrater inklusive essentiella aminosyror och fettsyror) samt essentiella mikronutrienter (vitaminer, spårämnen samt mineraler).

Endast vid icke-fungerande mag-tarmkanal eller otillräckligt peroralt/enteralt födointag är parenteral nutrition indicerad

Parenteral nutrition med trekammarpåse ges dag fyra till patienter som inte kan få någon peroral/enteral nutrition. Till dem som har peroral/enteral nutrition (samt glukoslösning 50 mg/ml innehållande elektrolyter), men inte når 50 procent av energimålet under dag 4–7, ska tillägg av parenteral nutrition med trekammarpåse övervägas. Patienter som inte når 50 procent av energimålet inom en vecka ska få tillägg av parenteral nutrition med trekammarpåse. Efter dag sju bör alla patienter nå närmare fullt kalorimål med enteral och/eller parenteral nutrition.

Näringslösning/trekammarpåsar skiljer sig framför allt åt avseende proteinmängd och typ av fettemulsion. Proteinbehovet ska bedömas individuellt och är inte alltid beroende av energibehov. Proteinbehovet för olika patientgrupper varierar men tillförseln bör inte underskrida 1,0 g/kg/dygn. Omega-6-fettsyror i sojaolja har en potentiellt proinflammatorisk effekt, och rekommenderas inte som enda fettkälla i parenteral nutrition [5,6]. Parenteral nutrition berikad med omega-3-fettsyror kan vara indicerat i vissa patientgrupper men ingen generell rekommendation ges [5–10]. Var god se separat dokument – Fettemulsioner för parenteral nutrition.

Tillsats av spårämnen och vitaminer görs till parenteral nutrition. Tillsatser av elektrolyter ska göras enligt den enskilda patientens behov, då även magnesium och fosfat bör kontrolleras. Elektrolytfria lösningar ska normalt inte användas.

Det är viktigt att ha en dokumenterad och strukturerad nutritionsstrategi med uppföljning av kaloriintag samt regelbunden kontroll av blodprover.

För detaljerad information avseende nutritionsbehandling för olika patientkategorier hänvisas till www.espen.org, guidelines.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för perioperativ vård och intensivvård

Källa

1. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J. A meta-analysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20; discussion 260-1
2. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2022 Apr;41(4):958-989
3. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2021 Jul;40(7):4745-4761
4. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P et al. ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr. 2018 Feb;37(1):336-353
5. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38: 48–79
6. Kirk C, Haigh L, Thompson NP, Pearce M, Jones DE, Mathers JC. The effects of different parenteral nutrition lipid formulations on clinical and laboratory endpoints in patients receiving home parenteral nutrition: A systematic review. Clin Nutr. 2022;41: 80–90
7. Notz Q, Lee Z-Y, Menger J, Elke G, Hill A, Kranke P, et al. Omega-6 sparing effects of parenteral lipid emulsions-an updated systematic review and meta-analysis on clinical outcomes in critically ill patients. Crit Care. 2022;26: 23
8. Zhang Y, Tan S, Wu G. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical nutrition . 2021. p. 5071
9. Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F, Joly F, Klek S, Lal S, et al. ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Clin Nutr. 2020;39: 1645–1666
10. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, Ballesteros-Pomar M, Cederholm T, et al. ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr. 2018;37: 336–353