Läkemedelsvärdering: Vortioxetin (Brintellix) vid behandling av egentlig depression

Indikation och dosering

Brintellix (vortioxetin) är godkänt för behandling av egentlig depression. Rekommenderad startdos är 10 mg/dag hos patienter under 65 år och 5 mg/dag hos patienter 65 år och äldre. Maxdos är 20 mg/dag.

Verkningsmekanism

Vortioxetin påverkar ett flertal serotonerga receptorer. Det är en 5-HT1A-receptoragonist, 5-HT1B partiell receptoragonist, 5-HT3-, 5-HT7- och 5-HT1D-receptor-antagonist samt hämmare av serotonintransportören.

Klinisk effekt

Vortioxetin har prövats i randomiserade dubbelblinda placebokontrollerade kliniska studier på sammanlagt cirka 7 000 patienter med MDD (major depressive disorder). Utöver jämförelse med placebo har några studier dessutom jämfört vortioxetin med venlafaxin XR (225 mg/dag), duloxetin (60 mg/dag), och agomelatin (25–50 mg/dag) i sex eller åtta veckors studier. MADRS och HAM-D24 har använts som primära utfallsvariabler.

Vortioxetin visade signifikanta antidepressiva effekter som var jämförbara med effekter av ovannämnda antidepressiva. Metaanalys av förändringar från baslinjen i MADRS totalpoäng, jämfört med placebo, visade -2,3 poäng, -3,6 poäng, och -4,6 poäng för 5 mg/dag, 10 mg/dag, respektive 20 mg/dag vortioxetin.

I en placebokontrollerad långtidsstudie (400 patienter, 24 veckors behandling med 5 eller 10 mg vortioxetin efter tolv veckors öppen behandling) var tiden till återfall signifikant längre samt återfallsfrekvensen lägre (risk för återfall var två gånger högre för placebobehandlade patienter) än för placebo.

Vortioxetin har gynnsamma effekter på kognition, dokumenterat med flera tester, till exempel DSST (Digit Symbol Substitution Test; test av kognitiv dysfunktion använd för att bedöma hjärnskada, depression och demens). Huruvida vortioxetin har tydlig fördel med avseende på kognitiv effekt jämfört med andra antidepressiva är oklart. I allmänhet medför förbättring av depressiva symtom förbättrad kognition.

Farmakokinetik och interaktioner

Maximala plasmanivåer uppnås cirka tio timmar efter tablettintaget och påverkas inte av måltider. Vortioxetin binds till plasmaproteiner (cirka 98 procent), metaboliseras i levern (oxidering via framför allt CYP2D6, med efterföljande glukuronsyrakonjugering; farmakologiskt ej aktiva metaboliter), och hämmar eller inducerar inte CYP-isoenzymer. Vortioxetin är lipofil med hög affinitet för perifera vävnader. Medelvärdet för halveringstiden i eliminationsfasen är omkring 60 timmar och steady-state-koncentrationer i plasma uppnås först efter 12–14 dagar.

Säkerhet

Vortioxetin ska inte ges samtidigt med MAO-hämmande läkemedel; samma kontraindikation som gäller för andra serotonerga medel. Potentiellt signifikanta interaktioner mellan vortioxetin och bupropion (CYP2D6-hämmare och CYP2B6-substrat), flukonazol (hämmare av CYP450 2C9, 2C19, och 3A) och ketokonazol (CYP3A- och P-glycoprotein-hämmare) med förhöjda vortioxetinnivåer. Sänkta nivåer har påvisats när vortioxetin har getts tillsammans med rifampicin.

Inga studier finns om vortioxetinbehandling och ECT. Gravida kvinnor ska inte behandlas med vortioxetin och läkemedlet bör undvikas under amningen eftersom tillgängliga data om potentiella skadliga effekter är begränsade.

Viktiga/vanliga biverkningar är illamående, huvudvärk och diarré.

Pris

Tre månaders förbrukning av Brintellix 10 mg kostar 1 127 kr (januari 2020) att jämföra med escitalopram 10 mg som kostar 66 kr för samma behandlingsperiod (periodens vara januari 2020).

Brintellix är endast subventionerat för patienter som provat minst ett annat antidepressivt läkemedel men inte uppnått behandlingsmålen och avbrutit behandlingen.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa

Källa

1. Mahableshwarkar RA, Zajecka J, Jacobson W, Chen Y, Keefe RSE. A randomized, placebo-controlled, active-reference, double-blind, flexible-dose study of the efficacy of vortioxetine on cognitive function in major depressive disorder. Neuropsychopharmacology, 2016 Nov;41(12):2961
2. McIntyre RS, Lophaven S, Olsen CK. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of vortioxetine on cognitive function in depressed adults. Int J Neuropsychopharmacol. 2014; 17:1557–1567
   
3. Montgomery SA, Nielsen RZ, Poulsen LH, Häggström L. A randomised, double-blind study in adults with major depressive disorder with an inadequate response to a single course of selective serotonin reuptake inhibitor or serotonin–noradrenaline reuptake inhibitor treatment switched to vortioxetine or agomelatine. Hum Psychopharmacol, 2014; 29: 470–82
4. Mørk A, Pehrson A, Brennum LT, Nielsen SM, Zhong H, Lassen AB, Miller S, Westrich L, Boyle NJ, Sánchez C, Fischer CW, Liebenberg N, Wegener G, Bundgaard C, Hogg S, Bang-Andersen B, Stensbøl TB (2012) Pharmacological effects of Lu AA21004: a novel multimodal compound for the treatment of major depressive disorder. J Pharmacol Exp Ther. 2012; 340:666-75
5. Pehrson AL, Sanchez C. Serotonergic modulation of glutamate neurotransmission as a strategy for treating depression and cognitive dysfunction. CNS Spectr. 2014; 19: 121–33
6. Sanchez C, Asin KE, Artigas F. Vortioxetine, a novel antidepressant with multimodal activity: review of preclinical and clinical data. Pharmacol Ther 2015; 145C: 43–57