Cannabispreparat ska inte användas för smärtlindring i sjukvården. Evidensen för smärtstillande effekter är klena eller saknas helt. Samtidigt är riskerna stora för allvarliga långsiktiga biverkningar, framför allt psykoser och kognitiva störningar.
Cannabis har använts som medicinalväxt i tusentals år, enligt kinesisk muntlig tradition mot malaria, förstoppning, och smärta så tidigt som 2600 år före Kristus. Växten kallades Cannabis sativa av Leonhardt Fuchs 1542, och införlivades som analgetikum, antispasmodikum, antiemetikum och hypnotikum i västerländsk medicinsk praxis under 1800-talet.
Användningen avtog i början av 1900-talet på grund otillförlitlig potens samt ökande tillgång på andra effektiva läkemedel. Redan då fanns också en växande oro för rekreationell användning, ibland annat i Egypten och Sydafrika, och en internationell konvention i Geneve 1925 ville begränsa användningen av cannabis till medicinska ändamål [1].
Kanada legaliserade 2018, som första land i världen, helt försäljningen av cannabis och även flera delstater i USA har legaliserat drogen. Syftet har uppgivits vara att stävja den illegala handeln. Tyvärr har antalet förstagångsanvändare nästan fördubblats i Kanada och i vissa delstater i USA tar den organiserade brottsligheten hand om 80 procent av handeln. I Portugal har också noterats en kraftig ökning av antalet cannabisassocierade psykoser [2,3].
Människans endocannabinoida system (ECS) har succesivt kartlagts efter 1988 då den första cannabinoidreceptorn, CB1R, upptäcktes och sedermera klonades. Några år senare påträffades en andra cannabinoidreceptor, CB2R. Förekomsten av en receptor indikerar förekomsten av endogena ligander, och N-arachidonoylethanolamin (anandamid), identifierades 1992. En andra ligand, 2-arachidonoylglycerol, 2-AG, påträffades strax därefter. Specifika antagonister har därefter utvecklats och syntes, transport samt nedbrytning av receptorerna har klarlagts. En tredje receptor, CB3R, förefaller finnas i hippocampus, men oklarhet råder för närvarande.
CB1R är den vanligaste G-proteinkopplade receptorn i centrala nervsystemet, huvudsakligen uttryckt i neokortex, hippocampus, basala ganglier och cerebellum, men även i hjärnstammen, ryggmärg och perifera nerver. CB2R är inblandad i ett flertal system, immunologiska mekanismer, inlärningsförstärkning, smärttransduktion med flera. ECS anses även vara inblandat i ett antal, ännu outforskade, psykiatriska och medicinska tillstånd [4].
Över hundra aromatiska kolväten, fytocannabinoider, har identifierats i cannabisharts. Tetrahydrocannabinol (THC) är den cannabinoid som främst betingar den psykoaktiva effekten, och är den bäst studerade. Cannabidiol (CBD) har också tilldragit sig intresse och har uppgivits ha antiinflammatoriska, neuroprotektiva, antipsykotiska, anxiolytiska med flera effekter.
Andra cannabinoider såsom cannabigerol (CBG), cannabichromene (CBC), cannabidivarin (CBDV) och tetrahydrocannabivarin (THCV) har också identifierats, men är mycket sparsamt studerade [5]. Ett antal syntetiska CBR agonister har även syntetiserats. De används huvudsakligen rekreationellt, belägg för att de skulle vara bättre analgetika finns ej. Istället är toxiciteten framträdande [6].
En bred sökning på cannabis (Karolinska institutets bibliotek, september 2020) ger över 80 000 träffar, cannabis och smärta ger över 16 000 träffar. En genomgång av denna mångfald låter sig ej göras. Vi presenterar därför ett axplock av enskilda studier, för att belysa viktiga behandlingsprinciper, samt stora metaanalyser. Den pålitligaste informationen hämtas sannolikt ifrån internationella behandlingsriktlinjer, som därför presenteras separat nedan.
Mycket av data gällande biverkningar kommer från rekreationell användning då de medicinska studierna av biverkningar är få, i synnerhet i den mest utsatta patientgruppen, ungdomar.
Litteraturen kring cannabis, även medicinsk cannabis, är spretig och i många fall, även hos medicinska experter och läkare, lyser särintressen igenom. Enstaka studier kan lyfta fram goda effekter på smärta, framför allt neuropatisk smärta, och där i synnerhet MS relaterad spasticitet och smärta. Effektstorlekarna, där de finns angivna, är dock i allmänhet små. I enstaka studier finns NNT-värden angivna och är då avskräckande höga.
I många publikationer framhålls att cannabis är väl fördragbart, även om biverkningar i form av berusningskänsla och yrsel är vanliga. Kanske skulle man kunna acceptera denna typ av biverkningar, om smärtlindringen vore bättre. Mer oroande är de mentala biverkningarna, med klart ökad risk för psykos och långvariga kognitiva störningar hos ungdomar.
Huruvida alternativa administreringar eller specifika cannabispreparationer kan ge bättre effekter med färre biverkningar är oklart. Specifika smärttillstånd, såsom smärta hos ryggmärgsskadade, som inte tillräckligt studerats, kan också tänkas vara framtida indikationer. Med tanke på de allvarliga biverkningarna och sociala bieffekterna bör detta dock studeras inom ramen för vetenskapliga studier.
Cannabispreparat ska ej användas för smärtlindring i sjukvården. Evidensen för smärtstillande effekter är klena eller saknas helt. Samtidigt är riskerna stora för allvarliga långsiktiga biverkningar, framför allt psykoser och kognitiva störningar. Andra indikationsområden än smärta omfattas inte av dessa rekommendationer. Speciella administrationsformer eller cannabiskänsliga smärttillstånd, som otillräckligt studerats, kan möjligen finnas. Förskrivning av cannabispreparat i sådana fall ska ske inom ramen för vetenskapliga studier.
Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar
Källa
Senast ändrad
Läs mer på Janusinfo
Cannabinoider vid neurologiska sjukdomar
Publicerat
2021-03-22