Val av JAK-hämmare och kardiovaskulär riskprofil

Jämförelse av säkerhetsprofilen mellan olika preparat med samma eller liknande verkningsmekanism förutsätter att det finns data som möjliggör en sådan jämförelse. När det gäller JAK-hämmare finns det mest data för tofacitinib. JAK-hämmare som inte har studerats i omfattande långtidsstudier på patienter med ökad kardiovaskulär risk bör inte per automatik betraktas som säkrare alternativ. I prioriteringsbeslut mellan olika läkemedel med liknande verkningsmekanism bör den sammanlagda erfarenheten med preparaten vägas in. Hur länge ett preparat har varit godkänt och hur många patienter som har behandlas, såväl inom studier som inom klinisk rutin, bör vägas in.

Kardiovaskulära risker med tofacitinib har uppmärksammats i en randomiserad säkerhetsstudie där tofacitinib jämfördes med TNF-hämmare. Studien inkluderade 4 372 patienter som var äldre än 50 år med måttlig eller svår reumatoid artrit. Patienterna hade otillräcklig effekt av metotrexat och hade minst en kardiovaskulär riskfaktor (som att vara rökare, högt blodtryck, höga kolesterolvärden, diabetes mellitus, tidigare hjärtattack, koronarsjukdom i släkten eller extraartikulär RA). I denna population noterades en ökad risk för MACE (som inkluderar kardiovaskulär död, icke-dödlig hjärtinfarkt (MI) och icke-dödlig stroke).

Incidensen av MACE redovisades som händelse/100 patientår:

• för tofacitinib 5 mg x 2 (n=1 455) var incidensen: 0,91 (95 % konfidensintervall 0,67–1,21)/100 patientår
• för tofacitinib 10 mg x 2 (n=1 456) var risken: 1,05 (95 % KI: 0,78–1,38)/100 patientår
• för TNF-hämmare (n=1 451) var incidensen 0,73 (95 % KI: 0,52–1,01)/100 patientår.

Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA publicerade slutsatser av studien:

"We are requiring new and updated warnings for two other arthritis medicines in the same drug class as Xeljanz, called Janus kinase (JAK) inhibitors, Olumiant (baricitinib) and Rinvoq (upadacitinib). Olumiant and Rinvoq have not been studied in trials similar to the large safety clinical trial with Xeljanz, so the risks have not been adequately evaluated. However, since they share mechanisms of action with Xeljanz, FDA considers that these medicines may have similar risks as seen in the Xeljanz safety trial."

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar och Regionalt programområde reumatiska sjukdomar tolkar resultaten av säkerhetsstudien som att patienter med reumatoid artrit med otillräcklig effekt av metotrexat bör behandlas med TNF-hämmare innan man överväger behandling med JAK-hämmare. Vid behandling med JAK-hämmare bör den kardiovaskulära riskprofilen vägas in.

För närvarade pågår en genomgång av JAK-hämmare inom den europeiska läkemedelsmyndighetens kommitté för läkemedelssäkerhet, PRAC. I väntan på denna rapport anser expertgruppen och RPO att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra om det föreligger relevanta skillnader avseende kardiovaskulär risk mellan olika JAK-hämmare.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar
Regionalt programområde reumatiska sjukdomar, Region Stockholm

Källa

1. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, Koch GG, Fleischmann R, Rivas JL et al; ORAL Surveillance Investigators. Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2022 Jan 27;386(4):316-326
2. US national library of medicine. Safety study of tofacitinib versus tumor necrosis factor (TNF) inhibitor in subjects with rheumatoid arthritis. NCT02092467 2021-08-17
3. US food and drug administration, FDA. FDA requires warnings about increased risk of serious heart-related events, cancer, blood clots, and death for JAK inhibitors that treat certain chronic inflammatory conditions. FDA Drug Safety Communication 2021-09-01
4. European medicines agency, EMA. EMA starts safety review of Janus kinase inhibitors for inflammatory disorders. Nyhet 2022-02-11